Історія хвороби - Клінічний діагноз - Гостра первинна правобічна нижньодольова пневмонія нез’ясованолї етіології

Загальні відомості про хворого(Praefacio) .

Прізвище, ім'я, по батькові – Шегда Марія Михайлівна.

Вік-17 років. Професія та місце роботи – учениця 11 класу СШ №16.

Місце проживання – м. Тернопіль, вулиця Пилипа Орлика, 4/112

Дата госпіталізації - 27. 02. 2001 року.

Ким направлений - поліклініка №2, дільничий лікар-терапевт.

Діагноз закладу, що направляє хворого – вірусний гепатит А.

Клінічний остаточний діагноз –Вірусний гепатит А, жовтянична форма, гострий перебіг, легкого ступеня важкості.

Скарги хворого на день курації.

Хвора скаржиться на непостійне відчуття дискомфорту в верхній частині живота, більш вираженіше справа, що не залежить від прийому їжі, часу доби чи положення тіла; пожовтіння шкіри та склер, потемніння сечі; відсутність апетиту, незначну сонливість удень.

Історія розвитку теперішньої хвороби.

Перші ознаки хвороби з'явились за тиждень до госпіталізації (22.02.2001) у вигляді підвищення температури тіла до 37,2ºС, болю в ділянці печінки, неінтенсивних болей в суглобах обидвох кистей в спокої та при рухах в них (без припухання та дефігурації периатрикулярноих тканин), нежиті із виділенням з носа великої кількості слизисто-серозного вмісту, загальну слабкість. Загальний стан був порушений незначно. Хвора, вважаючи, що у неї грип, самостійно приймала парацетамол, аскорбінову кислоту, трав'яні чаї, закрапувала в ніс нафтизин. Протягом трьох днів стан покращився: температура тіла нормалізувалася, болі в суглобах та нежить зникли, однак 25.02.2001 ввечері став помітним жовтуватий колір склер, а наступного дня жовтяничність поширилась на все тіло, сеча набула темного кольору, знизилась інтенсивність забарвлення калу. Викликаний дільничий лікар-терапевт направив хвору до інфекційного відділення міської лікарні №1.

Епідеміологічний анамнез.

Пацієнтка пов'язує свою хворобу із побутовими контактами з родиною рідного брата, котра проживає по сусідству (брат з дружиною, їхній 11-річний син протягом останніх 1,5 місяців перехворіли гепатитом А, з приводу чого були госпіталізовані).

Щодо інших факторів епідеміологічного ризику: подорожей до ендемічних районів інфекційних захворювань, контактів із приїжджими з них не було; умлви харчування – задовільні (не виялено вживання несвіжих продуктів, непастеризованого молока, сирої води з відкритих джерел, немитих овочів чи фруктів, неякісних м'ясо-рибних продуктів); хвора володіє елементарними санітарно-гігієнічними навиками, ектопаразитів не виявлено; побутові умови життя в останній час добрі. Пацієнтка 2 роки тому була щеплена від дифтерії (про інші щеплення не пам'ятає).

Введення імуноглобулінів, інших середників, що впливають на реактивність орнанізму не було. Гепатитом раніше не хворіла.

Останнє парентеральне втручання у хворої – вакцинація від дифтерії (2 роки тому), оперативні втручання не проводилися, останній термін відвідування стоматолога – 4 роки тому; статевих контактів не було.

Анамнез життя хворого.

Хвора народився 18.04.1984 р. в місті Тернополі в сім’ї робітників. В дитинстві розвивалася нормально, в задовільних матеріально-побутових умовах. У 7 років пішла у середню школу №16, навчання дається легко. Менструальна функція – з 12 років; цикл із самого початку регулярний, загальна його тривалість – 28 днів, тривалість кровотечі – 5 днів, кількість кров'янистих виділень 140 мл, загальних та місцевих розладів, пов'язаних із оваріально-менструальним циклом, не виявлено.

Хвора проживає в задовільних житлово–побутових умовах, харчується регулярно в домашніх умовах, не палить, алкоголь не вживає, любить чорну каву (2-3 філіжанки в день).

У період із 4 до 9 років перенесла кір, вітрянку, що перебігали типово, без ускладнень. Контакт із туберкуьозними, інфекційними хворими заперечує. Фактори ризику СНІДу заперечує. Оперативні втручання, гемо- трансфузії хворій не проводилися. Статевих зносин не мала. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжливий.

Об’єктивне обстеження хворого.

Загальний огляд. Загальний стан хворої середньої важкості, свідомість ясна. Хвора займає активне положеня в ліжку. Будова тіла нормостенічна, стан живлення задовільний. Ріст-172см, вага – 62 кг. Температура тіла - 36,8С°.

Обличя: вираз спокійний, очні яблука займають правильне положення, повіки без патологічних змін, очні щілини симетричні, відкриті, ізокорія, акомодація та конвергенція збережені, пряма та співдружня реакція зіниць на світло не порушені, диплопія відсутня; кон'юнктиви вологі, жовті, кільце Кайзер-Флейшера (навколорайдужковий жовто-зелений обідок - патогномонічний симптом гепатоцеребральної дегенерації Коновалова-Wilson) відсутнє. Ніс звичайної величини, правильної форми. Дихання через ніс вілне. При пальпації і перкусії кореня носа, ділянок проекції гайморових і лобних пазух болючість не спостерігається .

Вуха: чисті, виділення із зовнішніх слухових ходів відсутні, при натискуванні на tragus та соскоподібний відросток болючості немає. Слух на шепітну та голосну мову не порушений.

Шкірні покриви: шкіра на тілі жовтого забарвлення, помірно зволожена, еластична, поодинокі печінкові зірочки (мікротелеангіектазії) на долонях та спині; крововиливів, розчухів, пролежнів, інших первинних та вторинних елементів висипу не виявлено. Волосяний покрив розвинений за жіночим типом, волосся не ламке, сухе. Нігті блідо-рожеві, із жовтуватим відтінком, не крихкі, помітна поздовжня посмугованість. Слизові оболонки губ, ротової порожнини вологі, субіктеричні, біля основи вуздечки язика та на нижній поверхні язика - іктеричні, без висипань .

Підшкірно-жирова клітковина розвинена рівномірно, товщина жирової складки в ділянці передньої черевної стінки – 2 см Набряки підшкірної клітковини, її крепітація, ущільнення відсутні .

Периферичні лімфатичні вузли при пальпації виявлені в підщелепній ділянці справа – поодинокі, до 0,3-0,4 см в діаметрі, не болючі, рухомі, м’якої консистенції, не спаяні між собою, шкіра над ними не змінена.

Молочні залози – розвиток за залозистим типом, симетричні, рухомі, ареоли, навколососкові ділянки, шкіра залоз – без візуальних та пальпаторних відхилень. Ущільнення в залозаз не виявлені.

М’язи розвинені рівномірно, при пальпації не болючі, без ущільнень . М’язевий тонус збережений. Кістки симетричні, форма черепа нормальна, без наявності кісткових дефектів та шрамів. Патологічні викривлення хребта відсутні, пальці із формою “барабанних паличок” не спостерігається . Грудна клітка, таз, кінцівки нормальної форми. Болючість при пальпації і перкусії кісток не спостерігається. Окістя без нерівностей і потовщень. Суглоби нормальної конфігурації, болючість при пальпації і рухах відсутня. Об’єм активних і пасивних рухів у суглобах у повному обсязі.

Дихальна система. Дихання через ніс вільне, виділення з нього відсутнє, кашель не спостерігається. Голос гучний, дзвінкий, пальпація гортані неболюча. Грудна клітка нормостенічпого типу (надчеревний кут 90°), над- і під ключичні ямки виражені помірно, лопатки займають типове положення. Міжреберні проміжки звичайної ширини, хребет без паталогічних викривлень. Розширення поверхневих вен в ділянці грудної клітки не спостерігається. Обидві половини грудної клітки симетрично буруть участь в акті дихання, тип дихання змішаний, частота дихальних рухів –16/хв. Дихання ритмічне, середньої глибини. При пальпації болючість в ділянці грудної відсутня, грудна клітка еластична. Шум тертя плеври не відчувається . Голосове тремтіння симетричне. При порівняльній перкусії над легенями – ясний легеневий звук на всьому протязі, над простором Траубе збережений тимпанічний звук. При топографічній перкусії верхівки легень знаходяться на 3 см вище ключиць спереду та на рівні СVII ззаду; поля Креніга шириною 6 см . Нижня межа легень за даними топографічної перкусії:

Активна екскурсія легень по задній пахвинній лінії справа – 6 см, зліва – 6 см . При аускультації над легенями везикулярне дихання . Шум тертя плеври не вислуховується, бронхофонія симетрична.

Серцево-судинна система. Пульс симетричний на обох променевих артеріях, частота 78 за хвилину; ритмічний, задовільного напруження і наповнення, нормальної величини . Видима пульсація, пульсуючі вип’ячування в будь-якій ділянці тіла відсутні. Артеріальний тиск систолічний 120 мм. рт. ст., діастолічний 80 мм. рт. ст. Варикозно розширені вени на шиї, грудній клітці, передній черевній стінці відсутні. Проби Троянова-Тренделенбурга, Претта, Дельбе-Пертеса негативні. Ущільнень і болючості по ходу вен нижніх кінцівок немає, видима венозна пульсація не спостерігається. В ділянці серця серцевий горб та інші деформації відсутні. Верхівковий поштовх локалізується у лівому міжребер’ї на 1, 5 см медіальніше середньо-ключичної лінії, позитивний, займає нормальну площу (2 см2), резистентний, нормальної величини.

Перкуторно межі відносної серцевої тупості:

Межі абсолютної серцевої тупості:

Ширина судинного пучка складає 5 см, його межі відповідають правому і лівому краю грудини.

При аускультації діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень 78 за хвилину. Вислуховується два тони. Перший тон звучний, найкраще прослуховується на верхівці серця. Другий тон на основі серця, симетричний з обох сторін, розщеплення та роздвоєння тонів не спостерігається; шуми серця, шум тертя перикарду та плевроперикардіальний шум відсутні.

Органи травлення. Рот відкриває вільно, тризм відсутній, запаху із рота немає, губи вологі, рожеві. Язик вологий, помірно обкладений білим нальотом, сосочки звичайно виражені, виразок та тріщин немає. Ясна рожевого забарвлення, субіктеричні, не кровоточать, гнійних виділень не спостерігається. Слизова оболонка м’якого піднебіння і зіва рожева, субіктерична, волога, без наявності тріщин та ерозій. Піднебінні мигдалики рожеві, нормальної величини, лежать в межах дужок. Ковтання вільне.

Живіт звичайної величини та форми, пупок нормальний, вип'ячування в ділянці слабких місць черевної стінки (пахова та стегнова ділянки, пупок та біла лінія живота, спігелієва лінія, трикутник Пті з обидвох сторін), розширення підшкірних вен в ділянці живота не спостерігається. Видима на око перестальтика відсутня, рубці, висипання, гіперпігментація шкірних покривів ділянки живота відсутня. Передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації болючість, напруження м’язів передньої черевної стінки не виявлено. Симптоми подразнення очеревини негативні. Розходження прямих м’язів живота, опухи передньої черевної стінки не спостерігаються.

При глибокій пальпації за Образцовим і Стражеско сигмовидна кишка промацується у вигляді щільного, гладкого циліндра товщиною 2 см, не болючого, який легко зміщується і не бурчить, рідко перистальтує. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці, щільноеластична, у вигляді циліндра, розширеного донизу діаметром 2-3 см, не болюча, слаборухома, бурчить. Хробакоподібний паросток не пальпується. Кінцевий відділ клубової кишки пальпаторно виявляється у вигляді м’якого, легко перистальтуючого, пасивно рухомого циліндра товщиною в мізинець. Висхідна, поперечна і низхідна ободова кишка пальпується у вигляді неболючих, рухомих циліндрів помірної щільності, які не бурчать і помірно перистальтують, товщиною 2,5-3 см. Пальпаторно нижня межа шлунка визначається на 2-3 см вище пупка по обидва боки від серединної лінії. В ділянці передньої стінки шлунка, великої та малої кривизни ущільнень, пухлин не виявлено. Воротар знаходиться справа від серединної лінії, на 3 см вище пупка, у вигляді тяжа, який перистальтує, не болючий.

Селезінка та підшлункова залоза пальпаторно не знайдені.

Видиме збільшення печінки і її пульсація не спостерігається. При пальпації нижній край правої долі печінки виступає на 2 см з-під нижнього краю правої реберної дуги, край печінки заокруглений, м’який, слабкоболючий, поверхня органу гладка.

Розміри печінки за даними перкусії по Курлову: середньоключична лінія -

10 см , передня серединна лінія – 8 см., ліва реберна дуга – 7 см.

Жовчний міхур не пальпується, ділянка проекції не болюча. Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Менделя, Кера, Яновера діафрагмальний симптом Георгієвського-Мюссі негативні.

Випорожнення: частота – 1 раз на добу, сформовані, дещо знебарвлені, без домішок крові та слизу.

Сечовидільна система. Частота сечопуску 5 рази на добу, дизуричні явища відсутні. Вибухання ділянок нирок, гіперемія шкірних покривів в цій області, болючість відсутні. Нирки пропальпувати не вдалося. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур за даними перкусії не виступає над лобковим симфізом.

Ендокринна система. Щитовидна залоза не пальпується, екзофтальм відсутній. Вторинні статеві ознаки розвинені за жіночим типом. Менструальна функція –цикл регулярний, загальна його тривалість – 28 днів, тривалість кровотечі – 5 днів, кількість кров'янистих виділень 140 мл, загальних та місцевих розладів, пов'язаних із оваріально-менструальним циклом, не виявлено.

Нервова система і органи чуття. Розумовий розвиток нормальний, без відхилень, пам'ять збережена. Хворий контактний, поведінка при обстеженні адекватна. Больова, температурна, тактильна чутливість збережена, корнеальний, глотковий, біципітальний, колінний, ахіловий, черевні рефлекси збережені, симетричні; паралічі, парези відсутні. Сон добрий. Координація рухів у нормі. Сиптом Ромберга, менінгеальні симптоми, симптоми Бабінського, Гордона, Опенгейма, Россоллімо негативні. Нюх, смак, зір, слух збережені.

Попередній діагноз.

Враховуючи:

- скарги хворої на непостійне відчуття дискомфорту в верхній частині живота, більш вираженіше справа, що не залежить від прийому їжі, часу доби чи положення тіла; пожовтіння шкіри та склер, потемніння сечі; відсутність апетиту, незначну сонливість вдень;

- анамнез хвороби: перші ознаки хвороби з'явились за тиждень до госпіталізації (22.02.2001) у вигляді підвищення температури тіла до 37,4ºС, болю в ділянці печінки, неінтенсивних болей в суглобах обидвох кистей в спокої та при рухах в них (без припухання та дефігурації периатрикулярноих тканин), нежиті із виділенням з носа великої кількості слизисто-серозного вмісту, загальну слабкість. Загальний стан був порушений незначно.Хвора, вважаючи, що у неї грип, самостійно приймала парацетамол, аскорбінову кислоту, трав'яні чаї, закрапувала в ніс нафтизин. Протягом трьох днів стан покращився: температура тіла нормалізувалася, болі в суглобах та нежить зникли, однак 25.02.2001 ввечері став помітним жовтуватий колір склер, а наступного дня жовтяничність поширилась на все тіло, сеча набула темного кольору, знизилась інтенсивність забарвлення калу. Викликаний дільничий лікар-терапевт направив хвору до інфекційного відділення міської лікарні №1.

- епідеміологічний анамнез: пацієнтка пов'язує свою хворобу із побутовими контактами з родиною рідного брата, котра проживає по сусідству (брат з дружиною, їхній 11-річний син протягом останніх 1,5 місяців перехворіли гепатитом А, з приводу чого були госпіталізовані), інших епідеміологічних сприяючих факторів не виявлено;

- результати об'єктивного обстеження: загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне, шкіра на тілі жовтого забарвлення, помірно зволожена, еластична, поодинокі печінкові зірочки (мікротелеангіектазії) на долонях та спині; нігті блідо-рожеві, із жовтуватим відтінком, не крихкі, помітна поздовжня посмугованість, слизові оболонки губ, ротової порожнини вологі, субіктеричні, біля основи вуздечки язика та на нижній поверхні язика – іктеричні; частота дихання – 16/хв, аускультативно над легенями – ясний легеневий звук, при вислуховуванні серця відхилень не виявлено, частота серцевих скорочень – 78/хв, артеріальний тиск 120/80 мм.рт.ст.; язик обкладений білим нальотом, при поверхневій та глибокій пальпації болючості не виявлено, частини кишківника локалізовані ортотопічно, без патологічних відхилень, при пальпації нижній край правої долі печінки виступає на 2 см з-під нижнього краю правої реберної дуги, край печінки заокруглений, м’який, слабкоболючий, поверхня органу гладка, розміри печінки за даними перкусії по Курлову: середньоключична лінія -

10 см , передня серединна лінія – 8 см., ліва реберна дуга – 7 см. Жовчний міхур не пальпується, ділянка проекції не болюча, відхилень з боку сечостатевої, ендокринної та нервово-психічної сфери не виявлено;

можна сформулювати попередній діагноз:

вірусний гепатит А, жовтянична форма, гострий перебіг, легкого ступеня важкості.

План обстеження.

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі (обов'язкове визначення уробілінурії! та активності діастази).

3. Аналіз калу на яйця глистів.

4. Біохімічний аналіз крові: білірубін загальний, прямий та непрямий; АлТ, АсТ, сорбітолдегідрогеназа, орнітинкарбамоїлтрансфераза, γ-глутаміл-транспептидаза, лужна фосфатаза, амілаза; тимолова, сулемова проби, проба Вельтмана, білок загальний та по фракціях; глюкоза; натрій, калій, хлориди, сечовина, креатинін, холестерин .

5. Імуноферментне визначення маркерів вірусних гепатитів в сироватці крові: анти-ВГА (IgM, IgG), HbsAg, анти-HBc, анти-HBs, анти-HCV IgM, анти-HDV IgM, анти-HEV IgM; в калі - HA-Ag.

6. Визначення нуклеїнових кислот збудників гепатитів А-Е полімеразною ланцюговою реакцією із кодуючими та некодуючими праймерами.

7. Реакція Вассермана.

8. Кал на стеркобілін.

9. Виявлення антитіл до ВІЛ-1 та ВІЛ-2 в сироватці крові.

9. Аналіз крові на групову і Rh-належність.

10. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

11. Термографія органів черевної порожнини.

12. Коагулограма.

13. Імунограма: 0-клітини, Т-загальні, Т-хелпери. Т-супресори, D-клітини, В-лімфоцити, IgM, IgG, IgА, лізоцим, С3-фракція комплементу.

14. Середньомолекулярні пептиди-254 та –280 (показники ендогенної інтоксикації).

Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Загальний аналіз крові від 28.02.2001.

Відхилень з боку загального аналізу крові не виявлено.

2. Загальний аналіз сечі від 28.02.2001.

Відхилення: уробілінурія.

3. Аналіз калу на яйця гельмінтів та цисти найпростіших від 28.02.2001. Яйця гельмінтів та цист найпростіших не знайдено.

4. Біохімічний аналіз крові від 28.02.2001:

Відхилення: гіпербілірубінемія за рахунок прямої фракції, зростання активності АлТ.

Показники пігментного обміну. 2.03.2001.

Показники пігментного обміну. 7.03.2001.

5. УЗД органів черевної породнини від 9.11.2000. Печінка збільшена в розмірах, ехогенність її підвищена, структура однорідна; жовчевий міхур не збільшений, конкрементів не містить, підшлункова залоза не збільшена, тканина без ознак набряку; розміри та структура селезінки, нирок та чашечково-мискового апарату – не порушені.

.

6. Коагулограма від 28.02.2001.

Відхилень не виявлено.

7. Імуноферментне дослідження на вірусологічні маркери від 29.02.2001.

HbsAg – не виявлено; анти-HCV IgM – не виявлено.

Диференційний діагноз.

Провідним синдромом у курованої хворої, за яким і слід проводити диференційний діагноз, є жовтяниця (Ж.) – жовте забарвлення шкіри та слизових внаслідок порушення пігментного обміну. Відомо, що жовтяниця може мати надпечінкове (гемолітична жовтяниця), печінкове (паренхіматозна жовтяниця), підпечінкове (обтураційна жовтяниця) походження, та бути змішаною (поєднання кількох вищенаведених факторів). Спільним для всіх жовтяниць є жовте забарвлення шкіри хворого клінічно та зростання рівня загального білірубіну в сироватці крові.

Проте зростання окремо фракцій прямого та непрямого білірубіну при різних видах жовтяниці різне; це, а також незаперечні клінічні-інструментальні диференційно-діагностичні ознаки дозволяють довести паренхіматозне походження жовтяниці у нашої хворої та як причину її – вірусний гепатит А.

Для печінкової (паренхіматозної) жовтяниці характерна уробілінурія, знижений вміст стеркобіліногену в калі, зростання рівня загального білірубіну в крові за рахунок прямої фракції.

При гемолітичній жовтяниці клінічна картина розвивається найчастіше гостро у вигляді гемолітичного кризу: швидко з'являється жовтяниця (колір шкіри – лимонно-жовтий), гарячка, збільшуються печінка та селезінка, колір сечі може набувати темно-червоного кольору (за рахунок гемоглобінурії), з'являється гіперхолія калу; в анамнезі інколи можна з'ясувати прийом за 3-5 днів до розвитку кризу препаратів, що можуть спровокувати гемоліз (сульфаніламіди: норсульфазол, сульфадиметоксин, етазол, бісептол; нітрофуранові препарати: фурадонін, фурагін, фуразолідон; невіграмон, 5-НОК, похідні ізонікотинової кислоти: тубазид, фтивазид; амбільгар, ПАСК) у випадку дефіциту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази; у загальному аналізі крові - анемія (часто важкого ступеня із зниженням вмісту гемоглобіну до 30-50 г/л), ретикулоцитоз, при підрахунку лейкоформули звертає увагу на себе поліморфність еритроцитів: вони можуть бути зменшені в діаметрі та із збільшеною товщиною – мікросфероцити при спадковому мікросфероцитозі Мінковського-Шоффара; із незафарбованим центром, обмеженим двома вигнутими лініями у формі рота - при спадковому стомацитозі; мішенеподібність із множинними базофільними включеннями при таласемії; можлива також різка лейкопенія (при пароксизмальній нічній гемоглобінурії Маркіафави-Мікелі); у загальному аналізі сечі - гемоглобінурія та гемосидеринурія (темний колір сечі при відсутності в ній еритроцитів та позитивній бензидиновій пробі Грегерсена із сечею), жовчеві пігменти відсутні; у біохімічному аналізі крові – зростання рівня білірубіну за рахунок непрямої фракції, рівень прямого білірубіну в нормі. У випадку з нашою пацієнткою хвороба почалася із продромального періоду (не гостро), зміни кольору сечі (потемніння) та калу (гіпохолія) властиві паренхіматозній, а не гемолітичній, жовтяниці, анемія та ретикулоцитоз відсутні, форма еритроцитів не змінена, зростання білірубіну відмічене за рахунок прямої (а не вільної) фракції, підвищена активність АлТ, що є типовим для печінкової жовтяниці. Приведені ознаки дозволяють виключити надпечінкову жовтяницю у нашої хворої.

Диференційна діагностика із підпечінковою (обтураційною) жовтяницею повинна бути проведена на предмет виключення жовчекам'яної хвороби

(враховуючи молодий вік хворої дифдіагностика із раком головки підшлункової залози, великого (Фатерового) соска дванадцятипалої кишки не виглядає потрібною). Для холелітіазу характерно: приступ/и жовчевої коліки, що передують жовтяниці, гострий початок із вираженим больовим синдромом з типовою іррадіацією болю в праве плече та лопатку, відсутні атртралгії, гарячка висока із великими добовими коливаннями, позитивний симптом Курвуазьє та інші жовчоміхурові симптоми, підвищення білірубіну відмічається за рахунок зв'язаної фракції, активність трансаміназ істотно не змінена (підвищена активність лужної фосфатази та γ-ГТП), тимолова проба не змінена, реакція сечі на уробілін негативна, на ультрасонографії візуалізуються конкременти в просвіті міхура на фоні інфільтрації його стінки. У нашої хворої дебют із вираженим больовим синдромом відсутній, натомість продрома тривала 7 діб і була типовою для вірусного гепатиту, симптоми враження жовчевого міхура негативні, підвищена активність АлТ, наявна уробілінурія, конкременти в просвіті міхура та його запальні зміна не знайдено. Отже, жовчевокам'яну хворобу як причину жовтяниці у нашої хворої можна виключити.

Перелік хвороб, що можуть перебігати із печінковою жовтяницею, дуже великий. Інфекційна патологія: вірусні гепатити А-G, герпетичний гепатит, цитомегаловірусний гепатит, жлвта лихоманка, інфекційний мононуклеоз (жлвтянична форма), поворотний тиф, кишковий їєрсініоз, орнітоз, лептоспіроз, псевдотуберкульоз, сальмонельоз, сап, сепсис, лістеріоз, амебні враження печінки, сифіліс, та неінфекційні хвороби: токсичні, медикаментозні та аутоімунні гепатити. Враховуючи високу частоту, подібну із наявною у курованої пацієнтки симптоматикою перебігу гострих вірусних гепатитів В, С, Е проведемо дифдіагноз саме із цими хворобами.

Інкубаційний період при гепатиті А – ГА - (у нашої хворої) короткий – до 45 днів, при гепатиті В (ГВ) – довготривалий (3-6 міс); наявність джерела збудника при збиранні епідеміологічного анамнезу (родина брата перехворіла протягом останніх 1,5 міс ГА) вказує на фекально-оральний шлях передачі, який характерний для ГА, тоді як парентеральні втручання протягом останніх 6-ти міс та статеві зносини (необхідні для інфікування вірусом ГВ) в анамнезі не виявлені. Прояви початкового періоду (підвищення температури, катаральні явища) більш властиві, його тривалість коротка (5-7 діб – як і у нашої хворої), тоді як при ГВ в продромі часті свербіння шкіри, кропив'янка, його тривалість – більше 2-х тиижнів. Наростання жовтяниці у обстежуваної не виявлене, тривалість жовтяничного періоду – 9 днів, хвороба перебігає в легкій формі, при чому самопочуття покращилось при появі жовтяниці, що є типовим для ГА; при ГВ наявна протилежна картина: наростання жовтяниці повільне, часті “плато” – стабілізація рівня білірубіну на високих рівнях без тенденції до зниження протягом 1 тиж і більше, є схильність до повторних його підвищень, тривалість жовтяничного періоду більше 1 міс. Негативна реакція на HbsAg (котрий, як відомо, з'являється у сироватці крові перед клінічною маніфестацією і навіть у неускладнених випадках зберігається протягом 2 міс) вказує на відсутність ВГ В у нашої хворої.

Клінічну картину гострого гепатиту С (“ні-А ні-В” гепатиту) дуже тяжко відрізнити від такої при ГА чи ГВ виходячи із скарг, анамнезу чи об'єктивного статусу. Цінними є дані про відсутність у нашої хворої парентеральних втручань та статевих стосунків протягом можливого інкубаційного періоду гострого ВГ С (6-12 тиж) та типовий для ВГ А епіданамнез, негативна реакція на анти-HCV IgM (із імуноферментними діагностикумами 3 покоління), котрі знаходять в сироватці крові із 6-го тижня після інфікування (тобто ще в інкубаційному періоді чи на початку продроми). Приведені результати дозволяють відкинути діагноз гострого ВГ С у нашої хворої на користь ВГ А.

Гострий вірусний гепатит Е клінічно ідентичний гострому гепатиту А (K.-P. Mayer, 1995). Проте для ВГ Е характерна ендемічність (Пд.-Сх. Азія, Індія, Центральна Америка). Перебіг може бути як легким, так і середньої важкості (останній найчастіше у вагітних у ІІІ триместрі вагітності). Відсутність специфічних тест-систем для діагностики ВГ А та ВГ Е не дозволяє остаточно віддиференціювати ці клінічно дуже схожі нозології, проте благоприємний перебіг, відсутність хронізації та специфічного лікування, аналогічність симптоматичного лікування дозволяє формально закрити питання дифдіагностики на користь ВГ А, оскільки в діагностичному, лікувальному та прогностичному плані це не відіграє принципової ролі.

Щоденник.

Щоденник.

Клінічнийдіагноз(Diagnosis terminalis).

I)На основі скарг хворого на :

1)Високу температуру до 38, 8С(гарячка)-типовий паталогічний процес під впливом пірогенів, який характеризується перебудовою центра терморегуляції і підвищенням температури тіла незалежно від температури навколишнього середовища. За етіологією лихоманки бувають інфекційні і неінфекційні. В механізмі розвитку лихоманок ведуча роль належить пірогенам, які поділяють на ендогенні та екзогенні. Останні виділяються в процесі життєдіяльності і розпаду мікроорганізмів. Ведучим серед них є ліпоїд А, який стимулює виділення макрофагами інтерлейкіну-1. Іл-ендогенний піроген, здатний безпосередньо впливати на ценр терморегуляції, а також зумовлює синтез ростагландинів в ендотелії судин, які володіють пірогенною активністю. Лихоманка, згідно Н. Р. Палєєвої, в більшості випадків є основним симптомом початку гострої пневмонії. В даного хворого температурна крива постійного типу(febris continua), тобто коливання між ранішньою і вечірньою температурою не перевищують 1С. Згідно досліджень професора Гутової лихоманка даного характеру зустрічається в 30-35% людей із захворюваннями дихальної системи.

2)Періодичний гавкаючий кашель з виділенням незначної кількості в’язкого, слизистого харкотиння, який виникає без видимої причини і зменшується при вживанні теплого пиття. Кашель(tussis) – cкладний рефлекторний акт, який виникає як захисна реакція при накопиченні в дихальних шляхах-гортані, трахеї, бронхах, -слизу, мокроти, і являє собою раптовий, мимовільний чи немимовільний різкий форсований звучний видих. При запальних процесах в гілках бронхів спостерігаються рефлексогенні зони, подразнення яких ексудатом чи харкотинням зумовлює кашель.

3)Задишку(dyspnoe), періодичну, з утрудненим вдохом, яка виникає при фізичному навантаженні і зникає в спокої. Згідно В. Х. Василенко і професора Коносової, задишка є частим симптомом при захворюванні органів дихання. Воа відображає порушення функції зовнішнього дихання, характеризується порушенням частоти, глибини і ритму дихання, підвищенням роботи дихальних м’язів і супроводжується суб’єктивним відчуттям(затрудненим диханням. )Поява у хворих задишки, згідно В. Х. Василенко, свідчить про бронхіальну непрохідність. Суб’єктивне відчуття задишки виникає, коли надмірне збудження дихального центру передається у вищі відділи головного мозку.

4)На біль в правій половині грудної клітки, в її нижніх відділах, який посилюється при глибокому диханні і лежанні на правому боці. Дані характеристики, згідно професора Коносової, притаманні для вогнищевої пневмонії. Болі в грудній клітці можуть бути поверхневими і глибокими. Болі, пов'язані із ураженням легень носять глибокий характер, посилюються при глибокому диханні, кашлі, місце їх локалізації точно вказується хворим.

5)Загальну слабкість, нічну пітливість, недомагання, головний біль, швидку втомлюваність. Згідно професора Путової, дані ознаки є результатом інтоксикації організму токсичними сполуками, що утворюються в результаті запального процесу в легеневій тканині, в тому числі і при вогнищевій пневмонії.

II)На основі анамнезу захворювання:

Захворювання почалося гостро з появою високої температури близько 38. 0 С. Причиною хвороби вважає загальне переохолодження за два дні до появи температури. Через день з’явився періодичний сухий помірний кашель, біль в правій частині грудної клітки в її нижніх відділах колючого характеру, який посилювався при глибокому диханні. Хворому було зроблено ренгенівське дослідження органів грудної порожнини, на якому було виявлено посилений легеневий малюнок з елементами переваскулярної інфільтрації в нижньому відділі правого легеневого поля, затемнення цієї ділянки.

Переохолодження на фоні весняного гіповітамінозу та зниження резистентності організму є провокуючим фактором для розвитку запальних інфекційних процесів(вогнищевої пневмонії зокрема).

III)Згідно даних об’єктивного обстеження:

1)Гіпермійована шкіра на обличчі хворого свідчить про надмірне наповнення шкірних судин кров'ю, що може бути, згідно професора Коносової, результатом лихоманки при захворюваннях дихальної системи, зокрема при пневмонії.

2)Знижена дихальна екскурсія легнь справа, що вказує на ураження легеневої тканини.

3)Задишка на фоні збільшеної частоти дихальних рухів(тахіпное) – згідно В. Х. Василенко дане явище спостерігається при звуженні просвіту дрібних бронхів внаслідок їх спазму, дифузного запалення слизової оболонки, що перешкоджає надходженню повітря в альвеоли. Це явище спостерігається при бронхопневмонії. В даному випадку має місце також зменшення дихальної поверхні легень внаслідок втягнення в запальний процес паренхіми легень.

4)Притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах правої половини грудної клітки є однією з ознак гострої пневмонії. Притуплення пояснюється тим, що в даній ділянці легень(в її паренхімі та альвеолах) накопичується ексудат(рідина), який погано проводить звукові коливання.

5)Послаблене везикулярне дихання над легенями зумовлене зменшенням загальної кількості альвеол, які вентилюються, в результаті атрофії, руйнуванні міжальвеолярних перегородок і утворенні більш крупних пухирів, які не здатні до розтягнення при вдосі.

7)Посилена бронхофонія і голосове тремтіння.

IV)Даних лабораторних та інструментальних методів досліджень.

1)Ренгеноскопія органів грудної порожнини:

Виявлено чіткі множинні вогнища затемнення в нижньому поверсі правого легеневого поля на фоні підсиленого легеневого малюнка. Корені правої легені розширені, синуси вільні.

2)Загальний аналіз крові:

Виражений лейкоцитоз – 15, 0Г/л. Зсув лейкоцитарної формули вліво, значна кількість(9%) паличкоядерних нейтрофілів.

Можна поставити заключний діагноз:

Гостра вогнищева правобічна сублобарна пневмонія з локалізацією в нижній долі не з’ясованої етіології. Дихальна недостатність 1-го ступеня.

Bronchopneumonia acuta sublobaris dextra in lobo inferio.

Лікування даного хворого.

1. Режим. У комплексній терапії важливе значення має дотримання щадного режиму, чого вимагає наявність інтоксикації у хворої, а також для нормалізації функції печінки (оскільки відомо, що у вертикальному положенні кровопостачання печінки зменшується на 40 %, а при фізичному навантаженні на 80 %). Рекомендовано палатний режим до зникнення ознак інтоксикації та нормалізації біохімічних показників.

2. Дієта. Показана дієта №5 до повного одужання, не менше ніж 2-3 міс після виписування з лікарні. Оптимальне співвідношення білків, жирів і вуглеводів 1:1:4. Більшість білків раціону вводять з молочно-рослинними продуктами, решту — у вигляді м'яса (кріль, телятина, риба). З жирів показані тільки рослинні та вершкове масло. Вуглеводів багато в білому хлібі, цукрі, вівсяній, гречаній та манній кашах, картоплі, меді, фруктах, варенні, компотах. Дуже корисні продукти з великим вмістом вітамінів А, С, К, групи В, потреба в яких зростає при репаративних процесах у печінці. При низькому вмісті вітамінів у продуктах показано введення їх у вигляді офіцинальних препаратів, краще перорально. Рекомендується пити більше рідини (до 2-2,5 л/добу) з метою детоксикації.

3. Медикаментозна терапія.

З метою покращення ліпідного складу мембран гепатоцитів, компенсації втрати поліненасичених жирних кислот в печінкових мікросомах призначаємо ессенціале перорально.

Rp.:Essentiale forte №50 in caps.

D.S. По 2 капсули 3 рази на добу під час їжі.

Для стимуляції репаративних процесів печінкової паренхіми показані препарати вітамінів В1 та В2 – тіамін та рибофлавін.

Rp.: Tab.Riboxyni 0,2 №50

D.S.По по 1 табл. 3р./день.

#

Rp.: Tab. Thiamini bromidi 0,02 №50

D.S. По 1 табл. 3 р./день.

Rp:Analgini 1. 0

D. t. d. N 10

S. Розвести вміст флакону в 5 мл 0. 5 %розчину новокаїну, вводити в/м кожні 6 год. 4 рази на день.

4) Rp: Tab. Aetasoli0. 5 N 20

D. S. По одній таблетці 4рази в день після їди.

5) Rp : Tab. Bromhexini 0. 5N 20

D. S. По одній таблетці 3 рази в день.

6) Rp : Sol. Levamizoli 0. 05 N 20

D. S. По одній таблеті в день

7) Rp :Sol. Sulfocamphocaini 10 % -2ml

D. t. d. N 10in amp.

S. Вводити підшкірно по 2 ml зронку і ввечері.

8) Rp: Dragee Ac. Ascorbinici 0. 05N 100

D. S. По одному драже 2 рази в день.

9) Rp: Tab. Calcii gluconatis 0. 5 N20

D. S. По одній таблетці 3 рази в день.

10) Rp: Tab. Euphylini0. 15 N20

D. S. По одній таблетці 3 рази в день.

11)Лікувальна фізкультура

12)Інгаляції з евкаліптом.

13)Провести загальний аналіз крові.

14)Гірчичники на грудну клітку.

Епікриз .

Хворий – Маглевич Ярослав Теодорович, Дата госпіталізації - 31. 03. 2000року . На момент поступлення хворий скаржиться на підвищену температуру 38, 8С°, постійний вологий кашель) з виділенням невеликої кількості в’язкого слизистого харкотиння;на колючого характеру в нижніх відділах грудної клітки справа, який посилюється при глибокому диханні і лежанні на правому боці;періодичну задишку з утрудненим вдохом, яка виникає при фізичному навантаженні і зникає в cпокої, на слабкість, в’яліть, недомагання, нічну пітливість. Об’єктивно на момент поступлення у хворого гіпермійоване обличчя, часте поверхневе дихання-24 дихальних рухів за хвилину(тахіпное), періодичний кашель з виділенням незначної кількості в’язкого слизистого харкотиння, при перкусії притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах правої половини грудної клітки, аускультативно-послаблене везикулярне дихання, в нижніх відділах грудної клітки справа дрібнопухирчасті вологі хрипи, посилене бронхіальне дихання і бронхофонія, пальпаторно-посилене голосове тремтіння в цій ділянці .