Ширина судинного пучка 5,5 см.
Аускультація серця: ритм – ритмічний, тони серця ясні, нормальної гучності, без додаткових патологічних шумів. Дефіциту пульсу немає.
Артеріальний тиск: на обох руках однаковий 120/50 мм рт. ст.
Органи дихання. Голос чистий. Грудна клітина нормальної форми (нормостенічна). Викревлення хребта немає. Дихальні рухи симетричні з обох боків. Характер дихання – правильне. Частота дихання18 дихальних рухів за хвилину. Глибина дихання – нормальна.
Задишка – інспіраторна. Виникає при фізичному навантаженні ( підйом на 3-4 поверх).
Межі легень не змінені. Перкуторно – над легенями ясний легеневий звук. Аускультативно – везикулярне дихання. Патологічних звуків (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) – немає.
Органи травлення. Порожнина роту: губи та слизова порожнини рота – червоно-рожевого кольору, без виразок, та пігментацій. Ясна здорові. Язик нормальних розмірів, рожевий, чистий. Зів та глотка – нормального кольору, без нальоту і пошкоджень.
Черево – нормальної форми, приймає участь в акті дихання. Пальпаторно – м’яке, не болюче, симптом Щьоткіна-Блюмберга “-“. При глибокій – товста кишка нормальної рухомості, еластична, відмічається невелике вурчання, болістності немає. Перкуторні межі печінки (висота печінкової тупості): права білягрудинна лінія – VI міжребер’я (9 см), права середньоключична лінія – верхній край VI ребра (10 см), права передня аксілярна лінія – VII ребро (11 см). Пальпаторно – нижній край печінки м’який, еластичний, рівний, безболісний. Симптоми Кера, Ортнера, Мерфі, френікус-симптом “-“. Селезінка – пальпується. Нижня межа шлунку на 2 см вище пупка. Підшлункова залоза не пальпується і безболісна.
Сечовивідна система. Нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького “-“.
Нервова система. Розумовий розвиток нормальний. Міміка без особливостей. Сухожилкові рефлекси підвищені. Зіниці однаково реагують на світло.
Дермографізм – білий. Болю по ходу нервових стовбурів немає. Больова, температурна, тактильна чутливість шкіри збережена. В позі Ромберга – стійка. Тремор рук візуально не визначається. Патологічних симптомів немає.
Статева система. Тип оволосіння – по жіночому типу. Вторинні статеві ознаки виражені нормально (згідно зі саттю). Грудні залози – нормальних розмірів. Будова зовнішніх статевих органів нормальна.
Попередній діагноз: На підставі скарг (роздратованність, серцебиття, втомлюваність), данних об’єктивного обстеження (зоб III ступеня, безболісний, щільної консистенції, не зрощений з навколишніми тканинами) та повільному прогресуванні хворобими можимо поставити діагноз: Аутоімунний тиреоідит. Зоб III ступеня. Гіпертиреоз.
ПЛАН ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Кал на яйця глист
4. Загальний білок та його фракції
5. Калій і натрій крові
6. Аналіз крові на загальний білірубін
7. Реакція Васермана
8. Загальні ліпіди та їх спектр
9. Пункція щитовидної залози
10. УЗД щитовидної залози
11. Толерантність до глюкози
12. ЕКГ
13. Рефлексометрія
14. Консультація невропатолога
15. Консультація окуліста
1. Загальний аналіз крові.
19.10. 2001
Еритроцити - 3,1*1012 /л
Гемоглобін - 94 г/л
Кольоровий показник - 0,9
Лейкоцити - 3,4*109/л
ШОЕ - 10 мм/г
Нейтрофіли :-
Палочкоядерні 1%
Сегментоядерні 53%
Еозинофіли 2%ї
Базофіли 1%
Лімфоцити 21%
Моноцити 5%
2. Загальний аналіз сечі
19.10. 2001
Колір – солом’яно-жовтий
Прозорість – повна
Реакція – кисла
Питома вага - 1012
Білок – немає
Епітелій – поодинокий
Лейкоцити - 3-4 в полі зору
Солі – оксалати в невеликій кількості
3. Кал на яйця глист
19.10. 2001
Яйця глистів не виявлено.
4. Загальний білок та його фракції
19.10. 2001
Загальний білок – 70 г/л
Альбуміни – 61,3 %
Глобуліни – 38,7 %
5. Калій і натрій крові
19.10. 2001
Калій – 4,7 ммоль/л
Натрій – 142 ммоль/л
6. Аналіз крові на загальний білірубін
20.10. 2001
Загальний білірубін – 23,0 ммоль/л
7. Реакція Васермана
20.10. 2001
Негативна.
8. Загальні ліпіди та їх спектр
20.10. 2001
Загальні ліпіди – 7,3 г/л
Холестерин – 4,9 ммоль/л
9. Дослідження вмісту гормонів щитовидної залози.
20.10. 2001
Загальний тироксин – 206,4 нмоль/л
10. Пункція щитовидної залози
21.10. 2001
Пласти та фрагменти фолікулярного епітелію з активною проліферацією. Місцями незначна лімфоідна інфільтрація на фоні скудного колоіду.
11. УЗД щитовидної залози
21.10. 2001
Щитовидна залоза розміщена у звичайному містці, збільшена, капсула не потовщена. Додаткові утворення в області щитовидної залози не визначаються. Тканина залози гіпоехогенна, ехоструктура неоднорідна. За рахунок чередування гіпо- та гіперехогенних ділянок, що надає залозі долькову будову. Об’єм залози: права доля – 24,14 кубічних сантиметри, ліва доля – 22,07 кубічних сантиметри.
12. Толерантність до глюкози
21.10. 2001
Через 2 години після приймання цукру – цукор крові складає 3,84 ммоль/л.
13. ЕКГ
21.10. 2001
Синусова тахікардія (120 в хвилину)
14. Рефлексометрія
21.10. 2001
Час ахілового рефлексу : Права нога = 200 мс
Ліва нога = 205 мс
15. Консультація невропатолога
22.10. 2001
Діагноз: невростенічний синдром.
16. Консультація окуліста
22.10.2001
OD/OS=1,0 Очі великі. Очі збільшились на протязі одного року, блищать, двобічний екзофтальм, рухомі, оптичні серидовища чисті, очне дно – патології не виявлено.
ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
СЕРЦЕБИТТЯ
КАРДИТ
Крім серцебиття при кардиті відмічається підвищення температури тіла, розлади дихання, скарги на здавлення в ділянці серця, втомлюваність, збільшення серця, шуми в серці.
- кардит можна виключити
НЕДОСТАТНОСТІ КРОВООБІГУ
Спочатку серцебиття виникає у хворих при фізичному навантаженні і продовжується набагато довше ніж у здорових людей, також спостерігаються інщі симптоми недостатності кровообігу. Для диференціної діагностики можна дати препарати наперстянки (при недостатності кровообігу серцебиття зменьшується або зовсім зникає).
- недостаточність кровообігу можна виключити
ЛАБІЛЬНІСТЬ СИМПАТИКО-ТОНІЧНОЇ ВЕГЕТАТИВНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
Клінічно важливою рисою серцебиття вегетативного походження є її зникнення або зменьшення під час сну.
- лабільність симпатико-тонічної вегетативної нервової системи можна виключити.
ЗОБ
ЕНДЕМІЧНИЙ ЗОБ
Ендемічний зоб – захворювання, яке зустрічається у місцевостях з недостатністю йоду в грунті та харчових продуктах і характеризується масовим ураженням щитовидної залози.
Анамнез – проживання в місцях на бідну йодом їжу, масовість захворювання.
Скарги: загальна слабкість, підвищена втомлюваність, головна біль, неприємні відчуття в ділянці серця, поганий апетит, непостійні диспепсичні розлади, відчуття стиснення в ділянці шиї, затруднення дихання і акту ковтання. Ці скарги з’являються в наслідок збільшення щитовидної залази.
Завантажити реферат