Добровільне медичне страхування

Страховою сумою в добровільному медичному страхуванні є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених до­говором страхування.

Страхові внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором. Чим ширший перелік страхових подій, за які страховик несе відповідальність, тим ви­щий розмір страхового внеску.

Договір добровільного медичного страхування включає пере­лік умов, за яких страхова організація має право не виконувати

свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик управі не від­шкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застра­хованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травма­тичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здо­ров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби са­могубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних по­слуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були перед­бачені договором страхування.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медично­го страхування мають встановлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від статі, віку і стану здоров'я застрахованої особи.

Страхові внески за договором страхування можуть бути спла­чені страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично протягом строку страхування готівкою чи бути пере­раховані на розрахунковий рахунок страховика безготівково. До­говір страхування вступає в дію у строки, установлені в ньому. Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.

Послуги з добровільного медичного страхування можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов'язані з вартістю лікуван­ня (страхування на випадок установлення діагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв'язку із травмою, страху­вання добових виплат і т. ін.), і види, які забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхування хірургічних витрат, страхування витрат на післяопера­ційний догляд і т. ін.). Для застрахованих найбільший інтерес стано­влять види страхування, які гарантують не лише оплату, а й можли­вість дістати медичну допомогу.

Страхування витрат, які не пов'язані з лікуванням, є прості­шим, оскільки його здійснення не потребує узгодження з вартіс­тю медичних витрат. Виплата за такими договорами може здійс­нюватися у вигляді певної страхової суми, обумовленої в договорі страхування, або у вигляді добових виплат. При здійс­ненні видів страхування, які передбачають відшкодування витрат на лікування застрахованого, постають значні труднощі, пов'яза­ні з установленням обсягу відповідальності, розрахунком тариф­них ставок, визначенням розміру страхової суми.

У разі втрати здоров'я застрахованим у зв'язку із захворюван­ням або нещасним випадком страхова організація оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості днів лі­кування застрахованого за встановленими у договорі щоденними нормативами вартості лікування,

Медичні установи повинні нести економічну відповідальність за надання застрахованим громадянам медичних послуг, обсяг і рівень якості яких передбачено договором страхування. У разі порушення медичним закладом медико-економічних стандартів страховик може частково або повністю не оплачувати вартість медичних послуг.

Як показує зарубіжний досвід, страхові організації можуть пропонувати страхувальникам універсальні та спеціалізовані страхові поліси медичного страхування.

Універсальний поліс медичного страхування як страхові перед­бачає ті випадки (стан здоров'я), медична допомога при яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузь­ких спеціальностей. Як страхові можуть розглядатися випадки, котрі потребують виклику дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підвищення температури, гостре респіраторне захворювання та інше. Перелік страхових випадків може бути уніфікований, а може визначатися за згодою між страховиком і страхувальником з можливою участю клінічної обслуговуючої бази. Організація страхового захисту за універсальним полісом може полягати у зверненні до послуг сімейного лікаря. Таких лі­карів готують спеціальні медичні установи.

Спеціалізовані страхові поліси дають змогу скористатися ме­дичними послугами лікарів із вузьких спеціалізацій або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, пологи, інфікування вірусом СНІД і т. ін.). Спеціалізовані медичні поліси здебільшого укладають особи, які вже захворіли, або ті, що ма­ють схильність до певних захворювань.

Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовані на приватних осіб, то спеціалізовані медичні поліси часто надаються за колек­тивними договорами страхування — підприємства та організації страхують своїх працівників від найбільш можливих професій­них ризиків.

Для обслуговування клієнтів за спеціалізованими полісами страхова компанія укладає договір або з окремими профільними лікарями, або зі спеціалізованими клініками.

На страховому ринку Російської Федерації був запроваджений поліс глобального медичного страхування. Особливість цього полісу полягає в тому, що його власник дістає змогу лікуватися не лише в одному медичному центрі, а й де завгодно (навіть за кордоном). Поліс глобального медичного страхування забезпечує можливість відвідувати й лікарів, що практикують приватне. За­страхований може самостійно вибрати клініку або лікаря, поставивши це до відома страхової медичної організації. У такому разі розрахунки за надані послуги можуть виконуватися безпосеред­ньо між медичною установою і страховою організацією. Проте розрахуватися з медичною установою може й сам застрахований, котрому страховик згідно з договором страхування зо­бов'язується відшкодувати вартість лікування. Поліс глобального медичного страхування не передбачає лікування, яке не було приписане лікарем, лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД; лікування з метою зміни маси тіла тощо.

Добровільна форма медичного страхування дає змогу грома­дянам, які виїжджають за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних пошко­джень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час пе­ребування за кордоном. Головна мета «асистансу» — негайне ре­агування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові медичної допомоги. Договір страхування може передбачати відповідаль­ність страховика при потребі медичного транспортування хворо­го до найближчої або спеціалізованої лікарні; транспортування в країну проживання з медичним супроводом; репатріацію тіла за­страхованого; дострокове повернення; екстрену стоматологічну допомогу; юридичну допомогу і т. ін. Проте поліс добровільного медичного страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачає відшкодування вартості медичних послуг з цілеспря­мованого лікування, з лікування від хвороб, які були страхуваль­никові (застрахованому) відомі на момент укладення договору страхування, з медичного обслуговування або лікування, що не є невідкладним.