Туберкульоз

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ.

Диссеминированный туберкульоз легень характеризується наявністю множинних туберкульозних вогнищ, що утворяться в результаті розсіювання МБТ у легенях.

Серед уперше виявлених хворих туберкульозом легень диссеминированный туберкульоз діагностують у 5 – 9 %, серед состоящих на обліку в протитуберкульозних диспансерах – у 12-15%. Діти і підлітки занедужують диссеминированным туберкульозом рідко. Виявлення серед них хворих з цією формою туберкульозу вказує на велику поширеність туберкульозної інфекції серед навколишніх їхніх людей. Диссеминированный туберкульоз нерідко виявляють в облич літнього і старечого віку, що одержують із приводу різних захворювань иммунодепрессивные препарати. Як причина смерті диссеминированный туберкульоз серед усіх форм туберкульозу легень складає 3-10%.

Патогенез. Диссеминированный туберкульоз виникає в результаті поширення МБТ у легені гематогенним, лимфогенным, лимфогематогенным і рідко лимфобронхогенным шляхами. Генералізація туберкульозного процесу можлива при ускладненому плині первинного туберкульозу, коли облигатная бактериемия, характерна для цієї форми, виявляється множинної осередковий диссеминацией у легенях. При активному первинному туберкульозі джерелом поширення МБТ (рання генералізація) є казеозно-змінені внутрігрудні лімфатичні вузли, топографически і функціонально тісно зв'язані з кровоносною системою. Диссеминированный туберкульоз може розвиватися спустя багато років після спонтанного чи лікарського лікування первинного туберкульозу (пізня генералізація). Розсіювання МБТ походить з уражених лімфатичних вузлів, вогнищ Гону, із внелегочных туберкульозних вогнищ.

Мікобактерії з лімфатичного вузла проникають у кров при поширенні туберкульозного запалення безпосередньо на стінку легеневої чи судини через грудну лімфатичну протоку, підключичну вену, праві відділи серця, легеневі вени і далі в легені. З внелегочного вогнища МБТ попадають у судини легені після предшевствующей бактериемии. При гематогенної диссеминации туберкульозні вогнища виявляються в обох легень симетрично на всьому чи протязі у верхніх відділах. З лімфатичного вузла средостения МБТ можуть поширюватися в легені по лімфатичних судинах ретроградно. У цьому випадку виникає переважно однобічний лимфогенный диссеминированный туберкульоз.

Улучення МБТ у кров і лімфу ще недостатньо для виникнення диссеминированного туберкульозу – необхідне зниження природної опірності організму і протитуберкульозного імунітету, а також підвищення реактивності легеневої тканини, судин легені до туберкульозної інфекції. Диссеминированный туберкульоз розвивається в дітей, не вакцинованих БЦЖ, в облич з уродженим чи придбаним імунодефіцитом, у хворих, що довгостроково приймали иммунодепрессанты, у період природної гормональної перебудови організму, при голодуванні, екзогенній суперінфекції МБТ, інфекційних захворюваннях, при застосуванні фізіотерапевтичних процедур (кварц, бруди й ін.), інсоляцій.

Одномоментное надходження великої дози МБТ у кров, наприклад, при прориві казеозного лімфатичного вузла в кровоносну судину, може бути причиною розвитку генерализованного диссеминированного туберкульозу з поразкою легень.

Патологічна анатомія. Мається кілька варіантів диссеминированного туберкульозу , що відрізняються по клінічних проявах. Звичайно уражаються тільки легені, одиничні туберкульозні горбки в інших органах ні клінічно, ні за допомогою різних методів діагностики при житті хворих звичайно не виявляються. Генерализованный гематогенний туберкульоз з экссудативно-казеозными вогнищами в багатьох органах зустрічається рідко. Винятково рідко диссеминированный туберкульоз протікає з клінічною картиною туберкульозного сепсису – на розкритті в таких хворих виявляють у багатьох органах множинні казеоеные вогнища з великою кількістю МБТ.

При гострому дессиминированном туберкульозі гематогенного генеза в легенях знаходять численні дрібні , із просяне зерно (просо – milae) вогнища. Таку форму називають міліарним туберкульозом. Появі в легких горбків предшевствует гиперергическая реакція капілярів у виді дезорганізації коллагена і фибриноидного некрозу стінки, що приводить до підвищення проникності стінки капілярів. Створюються умови для проникнення мікобактерій із крові в легені і розвитку васкулитов лімфангітів. Навколо капілярів в альвеолярних перегородках і усередині альвеол з'являються просовидные жовтувато-сірі горбки. У типових випадках діаметр горбків 1-2 мм. При мікроскопічному дослідженні в центрі горбка виявляється казеоз, оточений эпителиоидными й одиничними гігантськими клітками.ю а по периферії – клітками, а по периферії – клітками лимфоидного ряду. Лімфоцитами инфильтрированы й альвеолярні перегородки.

Диссеминация в легенях може супроводжуватися поразкою більш великих судин – внутридольковых вен і междольковых галузей легеневої артерииэ В цих випадках розвиток поразки носить подострый характер. У легенях виявляються великі (до 5-10 мм у діаметрі) вогнища специфічного запалення . Вогнища при міліарному і крупноочаговом диссеминированном туберкульозі частіше пролиферативного характеру без вираженого перифокального запалення. Легені уражаються симетрично на всьому протязі, рідше – тільки верхні відділи (характерна риса гематогенної диссеминации МБТ у легені). Вогнища розташовуються в кортикальних відділах легень, багатих капілярами і лімфатичними судинами, у зв'язку з чим можливе запалення вісцерального листка плеври. Межальвеолярные перегородки инфильтрированы клітинними елементами, отечны, що приводить до втрати еластичності легеневої тканини і розвитку дифузійної емфіземи.

Таким чином, основне місце в патологоанатомічній картині свіжого диссеминированного туберкульозу легень займають специфічні гранулеми, васкулиты й альвеолит. У наступних стадіях процесу в зв'язку з продуктивним характером запалення починає переважати интерстициальный сітчастий склероз.

Хронічний диссеминированный туберкульоз легень розвивається в результаті багаторазової гематогенної чи лимфогеиатогенной диссеминации МБТ у хворих, неефективно леченных із приводу свіжого диссеминированного туберкульозу. Хронічний диссеминированный туберкульоз характеризується наявністю вогнищ різні величини, форми і морфологічну структуру – від свіжих із запальною реакцією до кальцинованих. У деяких хворих виявляються каверни з тонкою капсулою тришарової будівлі з небольшимим перифокальным запаленням – штамповані каверни. Каверни звичайно розташовуються симетрично в обох легенях. Строкатість морфологічних змін доповнюють фіброз межальвеолярных перегородок, периваскулярной і перибронхиальной тканини, емфізема, фляки на плеврі. У результаті гіпертензії малого кола кровообігу розвивається гіпертрофія міокарда правого желудочка. У деяких хворих виявляється вогнище внелёгочного туберкульозу.

Симптоматика. Диссеминированный туберкульоз у 2/3 хворих виявляється при обстеженні в зв'язку з появою різних скарг, у 1/3 – при профілактичних флюорографических обстеженнях.