Закриті пошкодження черевної порожнини і заочеревинного простору

ЗАКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

І ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ

Закриті пошкодження черевної порожнини виникають під дією тупого предмета на черевну стінку або у разі падіння на живіт. Травма може при­зводити не лише до забиття передньої черевної стінки, але й супроводжува­тися пошкодженням внутрішніх органів (паренхіматозних, порожнистих).

Іммобілізацію чи оперативне втру­чання застосовують лише при числен­них переломах ребер з флотацією ділян­ки грудної стінки.

При переломі ребер призначають повторні міжреберні спирт-новокаїнові блокади (1 % розчин новокаїну і 96 % спирт етиловий). Вони, тамуючи біль, поліпшують екскурсію грудної клітки. У разі численних переломів ребер мож­на застосовувати паравертебральну або вагосимпатичну блокаду. Протягом 4— 5 діб хворі повинні лежати або бути в положенні напівсидячи. Призначають протикашльові й відхаркувальні препа­рати, дихальну гімнастику, оксигено­терапію.

Переломане ребро зростається про­тягом 3—4 тиж.

Ступінь травми залежить від низки чинників: сили травмівного агента, фізіологічного стану передньої черевної стінки в момент одержання травми, анатомо-фізіологічного стану пошкод­женого органа. Що сильніше впливає травмівний агент, то більші зміни відбуваються в організмі. Коли в момент одержання травми передня черев­на стінка розслаблена, з'являється більше можливостей для травмування внутрішніх органів. Пошкодження по­рожнистих органів (шлунок, кишки, сечовий міхур) настає частіше тоді, коли вони в момент травми перепов­нені, а паренхіматозних органів — коли вони патологічно змінені. У такому разі органи можуть пошкоджуватися навіть за невеликої травми. Має значення й розташування органів у черевній по­рожнині (печінка, селезінка травму­ються частіше, підшлункова залоза, що глибше розташована, — рідше).

У разі сильного тупого удару в над­черевну ділянку через пошкодження сонячного сплетення може розвинути­ся шок, навіть без пошкодження внутрішніх органів.

Клінічна картина закритої травми живота залежить від ступеня ураження. Якщо забито лише передню черевну стінку, хворий відчуватиме в ділянці удару біль, який посилюється під час руху. Можна побачити невелику при­пухлість, на обмеженій ділянці перед­ньої черевної стінки виникає напружен­ня м'язів.

Ізольовані пошкодження черевної стінки можуть супроводжуватися частко­вим або повним розривом м'язів на більшій чи меншій відстані, крововили­вом у підшкірну основу. Через дефекти розірваного м'яза випинається очереви­на, і утворюється травматична грижа.

Сильні пошкодження черевної стінки супроводжуються й загальними явищами: нудотою, блюванням, при­скоренням пульсу і дихання, гикавкою, метеоризмом. Часто провести дифе­ренціальний діагноз між травмою пе­редньої черевної стінки і пошкоджен­ням внутрішніх органів тяжко, а тому такі хворі повинні бути своєчасно гос­піталізовані і має бути встановлений нагляд.

Забиття черевної стінки звичайно не вимагають особливого лікування. Під впливом спочатку холоду, а потім тепла ознаки травми зникають через кілька діб.

У разі пошкодження внутрішніх органів клінічна картина залежатиме від того, який орган травмовано — парен­хіматозний чи порожнистий. У пер­шому разі спостерігається різного сту­пеня кровотеча, у другому запалення очеревини (перитоніт). Кровотеча ви­никає після розриву печінки, селезін­ки, підшлункової залози, судин брижі. Причиною перитоніту є пошкодження шлунка, кишечнику, сечового міхура. Іноді незначне пошкодження цих органів може спричинити тяжкий пе­ритоніт із смертельним наслідком.

Найтяжчий перебіг мають травми з одночасним пошкодженням паренхіма­тозних і порожнистих органів, за яких кровотеча поєднується із запаленням очеревини.

Діагноз пошкодження органів черев­ної порожнини іноді поставити тяжко. А тому всі хворі з травмою живота по­винні бути госпіталізовані. Діагности­ку утруднює і той факт, що навіть у разі тяжкої закритої травми черевної порож­нини відразу після травми може настати світлий проміжок. Тому на догоспіталь-ному етапі не рекомендується вводити хворому знеболювальних препаратів.

Кожна закрита травма живота спочат­ку характеризується клінічною карти­ною шоку, і тільки через деякий час ви­мальовуються симптоми, що характерні для пошкодження того чи того органа.

Симптоматологія розривів паренхі­матозних органів залежатиме від роз­мірів пошкодженого органа і ступеня кровотечі. За незначних розривів і не­великої кровотечі, яка швидко спини­лася внаслідок тромбування судин, за­гальний стан хворих може не дуже по­рушуватися. У разі масивної кровотечі виникає типова клінічна картина. Хво­рий скаржиться на загальну слабкість, запаморочення, миготіння перед очи­ма. Він блідий, вкритий холодним по­том, пульс частий, слабкого наповнен­ня і напруження, артеріальний тиск знижений. Спостерігаються нудота, блювання. Передня черевна стінка відстає в акті дихання, під час паль­пації помірно напружена, різко болю­ча. Симптом Щоткіна—Блюмберга по­зитивний. Під час перкусії відзначаєть­ся притуплення перкуторного звуку у фланках (наявність рідини). При паль­цьовому дослідженні прямої кишки ви­являють нависання передньої стінки прямої кишки внаслідок нагромаджен­ня в тазу крові.

З лабораторних досліджень важливе значення має аналіз крові (виявляють зниження кількості еритроцитів, гемо­глобіну тощо). Показники складу крові треба визначати в динаміці.

Описана вище клінічна картина свідчить про наявність у хворого внут­рішньої кровотечі внаслідок розриву па­ренхіматозного органа чи судин брижі. Тяжче визначити, який саме орган по­шкоджений. В цьому часто допомага­ють аналіз механізму травми, наявність на шкірі тієї чи тієї ділянки черевної стінки крововиливів або саден.

Найчастіше у разі закритої травми живота пошкоджується селезінка. Особ­ливо часто розривається патологічне змінений орган. Травми селезінки мо­жуть бути різідми: від незначної тріщи­ни до повного її розчавлення чи відриву від ніжки. Розрив селезінки може відбу­ватися "в два етапи". У момент травми розривається паренхіма селезінки, але не розривається капсула, утворюється субкапсульна гематома. Через деякий час через збільшення гематоми розри­вається капсула, і кров виливається у вільну черевну порожнину. За такої суб-калсульної гематоми важливе діагнос­тичне значення має УЗД.

Лікування пошкоджень селезінки залежить від ступеня її руйнування. У разі розчавлення її показана спленектомія. За незначних розривів нині віддають перевагу частковій спленектомії або зшиванню дрібних дефектів. У останні роки для лікування розривів селезінки використовують полігліколь-но-кислотну (дексонову) сітку, якою обгортають її.

Гематоми в печінкову тканину діаг­ностують за допомогою ультразвукового або комп'ютерного сканування. Відкриті пошкодження печінки з кровотечею в порожнину очеревини вимагають опера­тивного втручання, яке полягає в за­шиванні і перев'язуванні розірваних су­дин та жовчних проток. Тампонування розірваної печінки ненадійне. Сильне пошкодження печінки може стати по­казанням до її часткової резекції.