Особливості медичного страхування в зарубіжних країнах

Нагромаджений багаторічний світовий досвід у галузі медичного страхування свідчить про високу ефективність різних мо­делей та систем медичного страхування та страхування здоров'я. До теперішнього часу визначаються три основні види фінансуван­ня охорони здоров'я: державне, черезобов'язкове та добровільне медичне страху­вання та змішана форма. Треба зауважити, що ці види у відокремленому вигляді прак­тично не використовуються ні в одній дер­жаві, але в деяких державах вони займають домінуюче положення. Так, наприклад, в Англії, Ірландії, Шотландії, Італії та Данії домінує державна система фінансування. В таких країнах як Німеччина, Франція, Австрія, Бельгія, Нідерланди, Швеція та Японія домінуєсистема обов'язкового медич­ного страхування, в той час, як у США має перевагу змішана форма фінансування ме­дичної допомоги, де біля 90% американців користуються послугами приватних страхо­вих компаній.

Німеччина

Однією з перших країн, де було запровад­жено медичне страхування Німеччина. Сис­тема медичного страхування створена в Німеччині ще в 1881 році.

Основним принципом німецької системи медичного страхування є те, що уряд не бере на себе відповідальність за фінансування охо­рони здоров'я (за винятком деяких його сег­ментів), а лише створює умови для того, щоб необхідні фонди були створені працівниками та роботодавцями, а також здійснює нагляд над функціонуванням усієї системи медично­го страхування. В Німеччині діє децентралізо­вана система медичного страхування. Ним займається біля 1200 страхових кас (страхо­вих фондів) побудованих по професійному принципу (шахтарі,фермери, моряки та ін.), по територіальному принципу та ерзац каси. Територіальні страхові каси беруть на себе страхування тих категорій, що не охоплені страхуванням на підприємствах. Всі три різновиди кас входять у систему керованого державою медичного страхування.

Головна функція уряду по відношенню домедичного страхування; - забезпечення від­повідності діяльності страхових кас нормам закону,зокрема,забезпечення виконання стра­хових програм. У зв'язку з цим держава на­дає медичному страхуванню обов'язковий ха­рактер та визначає його головні умови -базові ставки страхових внесків, схему фінансуван­ня та організації медичної допомоги, бере участь у формуванні цін на медичні послуги, надає недержавним органам - страховим компаніям та асоціаціям лікарів значні функції в управлінні системою з наданням їм прав представляти інтереси застрахованих та інтереси медичних працівників.

Страхові каси в Німеччині - це автономні організації, яким надано право встановлення ставки страхового внеску вище його базового рівня,розширення сфери медичних послуг ви­ще базової програми,вибору форми взаємороз-рахунків із лікувально-профілактичними за­кладами. Звідси їх повна фінансова неза­лежність від держави. Але це,у свою чергу,не значить, що страхові каси не є часткою систе­ми охорони здоров'я Німеччини. Страхові ка­си є органічною невід'ємною частиною всієї системи охорони здоров'я, його підсистемою. Страхові каси тісно взаємодіють з урядом, в виконанні активної політики стримування росту вартості медичної допомоги, беручи на себе зобов'язання більш жорсткої системи взаєморозрахунків з медичними закладами, введенням доплат застрахованим та інше, в результаті чого страхові каси не є понентами органів управління охороною здоров'я та розділяють із ними відповідальність за стан медичної допомоги населенню.

У Франції медичне страхування було вве­дено в 1910 році спочатку у вигляді фондів взаємодопомоги,а починаючи з 1928 року ці фонди,були перетворені в страхові компанії. На сьогодні у Франції існує єдина ієрархія страхових кас, діє вертикальна система ме­дичного страхування: могутня страхова ор­ганізація - Національна страхова орга­нізація (національна каса страхування най­маних робітників), яка знаходиться під кон­тролем Міністерства соціального забезпе­чення та праці й обіймаєсобою 78% населен­ня, має 129 місцевих відділень, кожне з яких відповідаєза страхування в окремому регіоні і не конкурує між собою. Місцеві відділення мають певну автономію, але, в цілому, підля­гають адміністративному контролю з цент-

РУ-

Фермери Франції зберегли свої страхові компанії, але і вони,в цілому, підпорядковані загальним правилам, встановленим урядом. Ці фермерські та інші професійні страхові ка­си обіймають 12% населення. Окрім цього, Франція має розвинуту сітку приватних стра-хових компаній. У випадку отримання стра­хового поліса у приватній страховій компанії остання, як і будь-яка страхова каса, оплачує госпітальні затрати та рахунки пацієнта за прийом лікарями. Шкала додаткових послуг варіює та являється предметом конкуренції приватних страхових компаній.

У Нідерландах медичне страхування заро­дилось у 1901 році і на той час являло собою декілька сот товариств взаємодопомоги та страхових компаній. Деякі з них були вели­кими, але більшість була маленькими ор­ганізаціями, які представляли інтереси насе­лення невеликого міста, підприємства. В 1940 році почалось введення керованого медичного страхування, яке вимагало введення стандар­тизації в створенні системи медичного страху­вання у зв'язку з чим більшість невеликих компаній з'єднались в більш великі страхові фонди. Діяльність територіальних страхових організацій в теперішній час регулюється Центральною Радою страхових фондів, яка складається із представників роботодавців, профспілок, медичних асоціацій, органів уп­равління. Цей орган не є урядовим, але йому делеговані ряд важливих повноважень,зокре­ма, слідкувати за тим, щоб страхові компанії не відмовляли населенню в наданні страхових медичних послуг, контролювали витрати ре­сурсів, надавали інформацію, необхідну для визначення нормативу централізованого фінансування страхових організацій, розра­хунку страхових внесків та тарифів. Більша частина населення була включена в систему керованого страхування з наданням права са­мостійно вибирати страхову компанію.

До 1990 року 60% населення Нідерландів знаходилось в системі регульованого страху­вання. Більш як 30% населення були застра­ховані у приватних страхових компаніях. Приватний сектор страхування намагається притягнути клієнтів меншим розміром стра­хового внеску. Біля 40% приватного страху­вання складають групові угоди страхування між підприємцями та страховими компа­ніями. Підприємці сплачують половину і більше від суми страхового внеску, останнє до­плачують працівники. Також має місце персо­нальне або сімейне страхування.

Реформи, проведені на початку 90-х років, відомі під назвою "план Деккера", замінили напрацьовані фрагментарні страхові програ­ми на універсальну систему обов'язкового ме­дичного страхування. Уведена єдина для всіх категорій населення ставка страхового вне­ску, розрахована як відсоток від фонду при­бутку і не відображає індивідуальні ризики. Зібрані на цій основі кошти акумулюються в страховому фонді і потім повертаються стра­ховику, якого вибрав клієнт,або репрезентуючий його інтереси страхувальник. Платіж страховику виконується на основі зважених нормативів на одного застрахованого. Страхо­ва компанія, що взялась за страхування, по­винна знати,що незалежно від складу застра­хованих вона отримає відрахування, що відоб­ражують реальний можливий об'єм затрат. В Нідерландах також враховані в нормативі ви­трати. При цій системі відповідальність уряду за стан охорони здоров'я зберігається, але ба­гато функцій управління та планування пере­ходять до страхових компаній.