1. Паспортна частина
Хвора: Зробок Ірина Михайлівна
Вік: 49 років.
Стать: жіноча
Національність: українка
Домашня адреса: Львівська обл. м.Червоноград вул. Шептицького3\54
Місце роботи: ВПУ II
Професія: майстриня виробничого навчання.
Характер скерування в клініку: скерована лікарем Червоноградської ЦРП
Характер звернення за медичною допомогою: плановий.
Дата поступлення: 29.11.2000.
Дата виписки:
Діагноз при поступленні: залишкові явища перенесеного паралічу Ландрі.
2. Скарги хворого:
слабість в ногах, швидко втомлюється при ходьбі, затерпання ніг і рук, загальна слабість, болі в ногах. Вище вказані скарги посилюються при психічних і фізичних навантаженнях. Болі голови стискуючого характеру в потиличній ділянці з іррадіацією в очні яблука. Крім цього хвора скаржиться на затерпання лівої ноги.
3.Anamnesis morbi.
Рахує себе хворою з 14.09.98.р. коли на фоні переохолодження з¢явилося затерпання ніг, відчуття “бігання мурашок”. В той же час почали турбувати інтенсивні головні болі стискаючого характеру в потиличній ділянці з іррадіацією в очні яблука. На протязі трьох днів приєдналася слабість і обмеження активних рухів і відчуття затерпання нижніх кінцівок, посилюється. Паралельно з цим хвора почала відмічати слабість, відчуття парестезії і обмеження активних рухів у верхніх кінцівках.
17.09.98.р. госпіталізована в неврологічне відділення Червоноградської ЦРП. Стан хворої прогресивно погіршився, спостерігається повна відсутність рухів у верхніх і нижніх кінцівках. Порушення функції ковтання: поперхувалась при ковтанні, при прийомі рідкої їжі остання виходить через ніс. Спостерігалось порушення функції тазових органів: не могла самостійно сечитися, були закрепи.
У зв¢язку з тяжким станом пацієнтки 28.09.98.р. переведена у реанімаційне відділення Червоноградської ЦРП.
У реанімаційному відділені утримувала інтенсивне лікування протягом чотирьох днів.
2.10.98.р. переведена в неврологічне відділення ЛОКЛ. Загальний стан при поступленні крайньо важкий: відсутність рухів у верхніх та нижніх кінцівках. При свідомості. Зіниці округлої форми, D=S, з живою реакцією на світло, рух очних яблук обмежений при погляді в сторону. Точки виходу трійчастого нерва не болючі, чутливість на щкірі лиця не порушена, лице симетричне. Розлади ковтання: рідка їжа при ковтанні виходить носом, хвора поперхується. Гнусавий відтінок голосу.
Внутрішньо – ротовий огляд: язик посередині, слизові оболонки ротової порожнини нормально зволожені, без видимих патологічних змін.
Сила по м¢язових групах і м¢язевий тонус різко знижені, активні рухи в нижніх кінцівках відсутні. Клонуси, сухожилкові та черевні рефлекси відсутні.
Чутливість – гіпестезія за поліневритичним та корінцевим типом. Ригідність м¢язів потилиці.
Обстеження окуліста: оптичні середовища прозорі, очне дно:ДЗН – блідо-рожеве, чітко контуроване, судини в/a =2/3, калібр нерівномірний, хід не змінений, легко виражений спазм.
ЕКГ – метаболічні зміни в міокарді.
Ехоенцефалограма: зміщення серединних структур – не спостерігається, шлуночкова система – симетрична.
Діагноз: висхідний параліч Ландрі, тяжка форма, з краніо-спінальною локалізацією з бульбарним паралічем.
Отримувалда наступне лікування:
пеніцилін-500 000 ОД x4, цефазолін-1,0 x2, дексаметазон - 8ml x 4 з подальшим зменшенням дози (1ml/2доби) , ністатін-500 000 x 4, гепарин-5 000 од x 2 (5 днів) аспаркам, новокаїн, поляризуюча суміш: глюкоза-400,0 інсулін-6 ОД, калію члорид-20,0-10,0 нікотинова к-та-2,0 фуросемід-2,0 трентал-5,0
рибоксин – 10,0 корглікон –0,5 Vit C- 5,0 Vit B6- 2,0 Vit B12- 500мкг , кальцію глюконат 10,0 димедрол 1,0 АТФ-2,0 g-глобулін- 3,0/2 дні.
Після проведеного лікування стан хворї покращився – стала активна, поступово відновилися активні рухи м¢язів: спочатку на верхніх а потім на нижніх кінцівках. Проте зміни чутливості залишилися: гіпестезія лівої нижньої кінцівки.
Хворій рекомендовано періодично проходити реабілітаційний курс лікування.
Діагноз: гостра висхідна демієлінізуюча полірадикулонейропатія – тетраплегія за типом Ландрі.
4.Anamnesis vitae.
Народилася 15.04.51.р. в Червонограді. Росла ірозвивалась відповідно до віку, умови життя задовільні. Освіта – середня. В дитинстві перенесла кір, краснуху, паротит. Менструальний цикл – регулярний. Має двох дорослих дітей. Рахувала себе здоровою до 14.09.98.р житлові та матеріальні умови – задовльні.
Умови праці – задовільні, нормований робочий день. Знаходиться на II групі інвалідності.
Перенесені захворювання:
венеричні захворювання – не хворіла
значні травми – не мав
гемотрансфузії – не переносла
плазмотрансфузії – не переносила
алергологічний анамнез – без особливостей
шкідливі звички – не має.
5.Status praesens objectivuіs.
Змін зі сторони суглобів та скелету – не має.
Форма грудної клітки – нормостенічна.
Свідомість – ясна
Конституція – нормостенічна, дещо схильність до повноти.
Температура – 37,1 °C
Вираз лиця – звичайний.
Шкірні покриви – звичайної вологості, чисті. Видимі слизові оболонки – в міру зволожені, блідо-рожевого кольору.
Підшкірна клітковина – підвищеної відживи.
Лімфатична система: шийні, пахвові та пахвинні лімфатичні вузли не пальпуються
Будова тіла правильна.
Ріст – 160 см. Вага – 80 кг.
Дихальна система: дихання носом вільне, виділень з носа не має, везикулярне дихання у всіх відділах легень. Надключичні та підключичні ямки виражені помірно. Лопатки щільно пристають до грудної клітки з обох боків. Грудна клітка нормостенічної форми. Обидві половини грудної клітки приймають однакову участь в акті дихання. Частота дихальних рухів 16 за хвилину. Грудна клітка при пальпації не болюча, еластична, голосове тремтіння однакове на симетричних ділянках. Верхні границі стояння верхівки спереду: справа – на 3 см. вище ключиці, зліва – на 3,5 см. вище ключиці. Ззаду справа і зліва на рівні остистого паростку сьомого шийного хребця .
Нижні границі |
|||
Лінії |
Справа |
Зліва |
|
Білягрудинна |
Нижній край 5 ребра |
Нижній край 4 ребра |
|
Середньо – ключична |
Нижній край 6 ребра |
Не визначається |
|
Передня пахвова |
Нижній край 7 ребра |
Не визначається |
|
Середня пахвова |
Нижній край 8 ребра |
Нижній край 8 ребра |
|
Задня пахвова |
Нижній край 9 ребра |
Нижній край9 ребра |
|
Лопаткова |
Верхній край 10 ребра |
Верхній край 10 ребра |