Визначення показань і строків до релапаротомії при операціях на органах черевної порожнини

У 37% хворих з осумкованим перитонітом перші клінічні ознаки ускладнення спостерігалися на 1-2 добу, у 44% - на 3 добу, у 14,8% - на 4 добу, у 3,7% - на 5 добу після операції. В середньому початкові симптоми абсцесу черевної порожнини, який розвивався, спостерігалися через 50,4 год з моменту закінчення операції.

Особливу увагу було приділено строкам виникнення неспроможності швів ушитої рани полого органу (анастомозу), як основній причині післяопераційного розлитого та осумкованого перитоніту.

В 55,9% випадків з неспроможності швів полих органів була помічена неспроможність швів езофагоєюноанастомозу, ентероентероанастомозу, кукси 12-и палої кишки та товстокишечного анастомозу.

У 65,3% пацієнтів з недостатністю швів перші клінічні прояви ускладнення спостерігалися на 1-2 добу після операції, на 3 – у 24,6%, на 4 – у 9,3% та на 5 –у 0,8%. Характерно те, що лише у 30% хворих ці ознаки з самого початку були досить яскраво виражені і тільки у 19% були типовими для перфорації полого органу. Ці факти знаходять пояснення в уявленні про заживлення анастомозів полих черевних органів. Однією із вирішальних умов для нормального заживлення анастомозу є збереження нормального кровопостачання органів, які анастомозують. Воно досягається за рахунок достатнього тиску в інтрамуральних судинах сегментів анастомозів. Порушення кровообігу в зоні анастомозу виникає частіше за все безпосередньо після операції. Тому правомірно допустити, що в переважній більшості випадків неспроможність швів анастомозу розвивається також у перші дні після операції.

На основі представлених данних цілком обгрунтовано виглядає допущення про те, що всяка неспроможність швів анастомозу або ушитої рани полого органу, як процес “незаживлення” анастомозу, починає розвиватися уже на 1-2 добу після операції, коли в ділянках анастомозу найбільш виражені циркуляторні порушення. Саме в цей період вирішується доля анастомозу. Порушення живлення в зоні анастомозу є основним фактором в процесі його незаживлення. Певну роль тут можуть відігравати і інші фактори, про які згадувалось в обзорі літератури.

Щодо розвитку післяопераційної кишечної непрохідності, перші прояви її були помічені на 1-2 добу у 29% хворих, на 3 – у 45,7%, на 4 – у 11,4%, на 5 – у 5,7%, на 6-9 - у 8,6%. Таким чином, в середньому данне ускладнення проявляло себе через 54,4 год після операції.

Практично у всіх хворих з кровотечою в просвіт шлунково-кишкового тракту погіршення виникало на першу добу після операції (в середньому через 12,7 год з моменту після її закінчення). У 86,6% хворих з кровотечою в вільну черевну порожнину симптоматика спостерігалася на першу добу після операції, у 13,4% - на 2 добу після операції (в середньому через 21,6 год з моменту закінчення операції.

У хворих з емпіємою плеври перші ознаки ускладнення були помічені на 1-3 добу після операції.

Загальні результати вивчення строків виникнення ускладнень ппредставлені в таблиці 2.1.

Таблиця 2.1.

Строки виникнення ускладнень

Продовження таблиці 2.1.

З представленої таблиці видно, що у 86,3% хворих ускладнення почало розвиватися вже на 1-3 добу післяопераційного періоду.

Таким чином, підсумовуючи сказане вище, можна стверджувати, що провідну роль в виникненні післяопераційних ускладнень, які потребують релапаротомії, відігравали дефекти в операційній техніці, яким сприяли такі фактори як наявність ускладнень основного захворювання, пошкодження судин в зоні операції, проростання злоякісних пухлин в навколишні тканини та органи, наявність непідготованого органу, на якому проводилась операція.

Достатньо характерною в при перебігу такого роду ускладнень є атиповість їх симптоматики. На основі данних були визначені основні атипові варіанти перебігу післяопераційного розлитого перитоніту. Рядом особливостей характеризувався перебіг і таких ускладнень як абсцесс черевної порожнини, механічна непрохідність кишечника, кровотеча у вільну черевну порожнину.

Суттєві результати були отримані щодо строків виникнення ускладнень, які потребували релапаротомії. Так виявилося, що переважна кількість ускладнень починає розвиватися на 1-3 добу після операційного періоду. А саме, майже і 90% випадків з неспроможністю швів ушитої рани полого органу (анастомозу) її початок можна було віднести до цих термінів.

РОЗДІЛ 3. АНАЛІЗ ПОМИЛОК В ДІАГНОСТИЦІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ, ЯКІ ПОТРЕБУЮТЬ РЕЛАПАРОТОМІЇ

Своєчасна діагностика післяопераційних ускладнень, що потребують релапаротомії, нерідко буває вкрай затруднена. У зв’язку з цим, більшість релапаротомій до теперішнього часу, виконується у пвзні строки. В процесі спостереження за хворими з несприятливим перебігом післяопераційного перебігу зачасту допускаються серйозні помилки в трактуванні змін, що виникають, невірно оцінюється стан хворих, дані спеціальних лабораторних досліджень. У всіх пацієнтів ускладнення, що протікало атипово, спочатку діугностувалося невірно. Погіршення стану пояснювалося різними причинами, які не могли слугувати приводом до виконання релапаротомії. Щодо причин подібного роду діагностичних помилок, то у однієї третини ранні строки, на яких виникали патологічні симптоми після операції, отримали невірне трактування. Не дивлячись на чітку клінічну картину на момент погіршення, ускладнення у цих хворих не було розпізнане вчасно. Це було пов’я зане в першу чергу з тим, що погіршення стану у згаданих хворих відмічалося на 1-3 добу після операції, що, на думку лікарів, які спостерігали за ними, не могло означати розвитку ускладнення, яке потребує релапаротомії, через значно малі терміни. У зв’язку з цим, стан хворих в момент погіршення намагалися пояснити в залежності від характепу клінічних прояві “парезом кишечника”,”гострою пневмонією”, “гострою серцевою недостатністю” та ін.

Частою причиною, яка призводить до помилок в діагностиці, було задоволення тимчасовими успіхами консервативної терапії, що застосовувалася з приводу тих чи інших ознак погіршення стану хворого, що вважалося свідченням непотрібності релапаротомії. Ця причина неправильних та запізнілих дій була помічена у 80,3%. Погіршення, яке виникало у хворого, проявляло себе самими різноманітними симптомами та порушеннями зі сторони різних органів та систем. В кожному з подібних випадків клінічний підхід складається з двох взаємопов’язаних елементів: діагностично можливого ускладнення та “ургентною” симптоматичною терапії. Таке швидке реагування, що переслідувало мету- полегшення стану хворого (наприклад, купування больового приступу), в значній мірі змінювало клінічну картину, що, безумовно, сприяло затримці із встановленням діагнозу.