Якщо ж протягом 30—40 хв ознаки клінічної смерті зберігаються, а спеціальну бригаду "швидкої" допомоги неможливо викликати (в умовах екс
педиції, у віддалених районах проживання і ін.), реанімацію припиняють.
Слід зазначити, що далеко не у всіх випадках навіть досвідчений фахівець з достатнім ступенем вірогідності може засвідчити безперспективність реанімації, а тому правильним буде за наявності навіть щонайменших сумнівів щодо цього продовжувати допомогу у повному об'ємі. Тільки за наявності ознак біологічної смерті серцево-легеневу реанімацію не виконують.
На II етапі серцево-легеневої реанімації використовують низку спеціальних діагностичних і лікувальних заходів, а саме :
1) застосовують відсмоктувачі (для видалення слизу, блювотини), повітроводи, що поліпшують прохідність дихальних шляхів, спеціальні пристосування і апарати для ШВЛ;
2) ЕКГ-діагностику;
3) дефібриляцію у разі фібриляції;
4) корекцію метаболічного ацидозу.
Після відсмоктування з порожнини рота слизу, блювотних мас тощо здійснюють ШВЛ з допомогою повітроводів Гюдсля, Сафара, ручних дихальних апаратів типу РДА — 1,2, мішка АМБУ або портативних апаратів для ШВЛ типу «Пневмат» і ін.
У разі відсутності ефекту і тривалої реанімації слід проводити інтуба-цію трахеї, і після роздування манжети інтубаційної трубки відокремити дихальні шляхи від стравохода для запобігання аспірації й продовжувати ШВЛ. Однак інтубація показана тільки тоді, коли її проводить досвідчений анестезіолог не довше 20 с.
ШВЛ у цьому стані слід здійснювати за можливістю чистим киснем.
Під час серцево-легеневої реанімації не можна з метою відновлення дихання використовувати центральні аналептичні засоби (кофеїн, бемег-рид, коразол, цититон, лобелін, кордіамін і ін.), бо в умовах гіпоксії ці препарати здатні збуджувати ЦНС лише на дуже короткий період. Потім настає ще більше пригнічення її, в тому числі й дихального центра.
Для аспірації слизу, блювотини з дихальних шляхів використовують спеціальні відсмоктувані. При цьому продовжують закритий масаж серця загальними правилами.
Електрокардіографічний діагноз порушень серцевої діяльності, зумовлених зупинкою кровообігу, є одним із невідкладних заходів, оскільки від нього залежить характер подальших терапевтичних дій. Найчастіше на ЕКГ виявляють:
а) фібриляцію шлуночків (безладно розташовані зубці різної амплітуди, відсутність серцевих комплексів);
б) асистолію (ізолінія, що свідчить про відсутність електричної активності серця);
в) "неефективне серце" (електрична активність серця збережена, але серцеві скорочення різко ослаблені або відсутні). Всі ці порушення на ЕКГ супроводжуються ознаками зупинки кровообігу.
У всіх випадках зупинки кровообігу (поява на ЕКГ ознак асистолії або в'ялої фібриляції, "неефективного серця") внутрішньовенне вводять 1 мл 0,1 % розчину адреналіну та 1 мл 0,1 % атропіну сульфату (розводять його в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять по 5—7 мл цієї суміші через кожні 5 хв). Під час ін'єкції проводять закритий масаж серця.
Дітям грудного віку і новонародженим адреналін уводять з розрахунку 0,05мг/кг, атропіну сульфат — у дозі 0,03 мг/кг.
Якщо неможливо швидко забезпечити венозний доступ, адреналін, атропіну сульфат уводять внутріш-ньосерцево. З цією метою здійснюють пункцію грудної клітки в ділянці III—IV міжребер'я, відступаючи на 1—2 см від лівого краю груднини.
Атропіну сульфат призначають з метою зниження тонусу блукаючого нерва, підвищення якого спричинює рефлекторну зупинку серця.
Адреналін підвищує перфузійний тиск під час зовнішнього масажу серця, стимулює спонтанне скорочення його, підвищує амплітуду фібриляції, тобто переводить дрібнохви-льову фібриляцію у великохвильову, що сприяє відновленню серцевого ритму.
Якщо на ЕКГ реєструється фібриляція шлуночків, проводять електричну дефібриляцію, завданням якої є одночасна деполяризація всіх волоконець серцевого м'яза електричним струмом, що пригнічує патологічні осередки збудження з подальшими ритмічними скороченнями від імпульсів синусового вузла.
Позаяк зупинка кровообігу супроводжується метаболічним ацидозом, прояви якого не зменшуються під час масажу і негативно впливають на міокард, усім хворим конче потрібно якомога раніше розпочати внутрішньовенне введення 8,4% розчину натрію гідрокарбонату з розрахунку
1 мл/кг або 4% його розчину по
2 мл/кг. Введення повторюють через кожні 10 хв до відновлення серцевої діяльності.
Крім цього, в умовах клініки є можливості для здійснення прямого (відкритого) масажу серця. Показання для його виконання:
1)тампонада серця;
2) ножове поранення серця;
3) розрив міокарда;
4) деформація хребетного стовпа (сколіоз, лордоз, кіфоз);
5) зміщення середостіння (пнев-мо-, гемоторакс, ателектаз легень після пневмонектомії);
6) вікончастий перелом ребер;
7) під час операцій на відкритій грудній клітці;
8) стійка фібриляція шлуночків;
9) тяжкий мітральний стеноз (коли потрібна комісуротомія);
10) у разі глибокої гіпотермії (при відкритій грудній клітці) можна швидше зігріти серце теплими розчинами.
Відкритий масаж серця здійснюють за такою методикою. Без спеціальної підготовки і анестезії виконують розтин у IV—V міжребер'ї. Його починають за 2 см від лівого краю груднини і закінчують по середній або задній аксилярній лінії. Після розтину грудної порожнини вводять руку і починають масаж серця в ритмі 60— 70 стискувань за 1 хв. Якщо через 30—60 с серцева діяльність не відновлюється, розтинають перикард і проводять масаж оголеного серця.
Реанімацію проводять до відновлення серцевої діяльності, після чого хворого поміщають у відділення реанімації й інтенсивної терапії. Якщо ж, незважаючи на всі перераховані вище засоби, на ЕКГ протягом 30 хв визначається пряма лінія (асистолія), серцево-легеневу реанімацію слід вважати неефективною, і її припиняють.
Слід пам'ятати, що після перенесеної зупинки кровообігу треба особливо уважно спостерігати за основними життєво важливими системами та органами (ЦНС, серцево-судинна, дихальна, печінка, нирки тощо).
Найчастіше після зупинки кровообігу порушується функція ЦНС. Це пов'язано з високою чутливістю клітин мозку до гіпоксії і невідповідністю між високими енергетичними вимогами мозку і його низькими енергетичними резервами, що призводить до швидкого порушення всіх енергозалежних процесів, а саме, до паралічу іонних насосів, які потрібні для підтримки трансмембранного градієнту концентрації іонів. Тому наслідки реанімації часто визначаються оборотністю змін у ЦНС. Прогноз найбільш сприятливий у хворих з короткочасною непритомністю. Він стає сумнівним за тривалого коматозного стану і несприятливим у разі відсутності захисних реакцій понад 48 год.
У разі успішного оживлення звичайно спостерігається швидкий перехід від стану глибокої коми до стану приглушення і, нарешті, до опритом-нення. Тобто відновлення функції мозку розвивається у зворотному напрямку.