Профілактика невиношування вагітності у жінок з бактеріальним вагінозом

Глюкоза у піхвовій рідині під впливом ферментів бактерій перетво­рюється у лактат, який під впливом лактатдегідрогенази переводиться у піровиноградну кислоту. При БВ у піруватдегідрогеназній реакції анаеробна флора утилізує піровиноградну кислоту або безпосередньо глюкозу фередоксиноксидоредуктазної реакції у піруват з утворенням ацетил -СоА, який у подальшому використовується для синтезу жирних кислот з коротким вуглеводним ланцюжком (С3-С6) - маркерних метаболітів БВ. У результаті цього виснажується пул вільної глюкози і запаси глікогену у епітеліальних клітинах у повній мірі не поповнюються. Відбувається порушення метаболічної основи для нормальної ацидофіль­ної мікрофлори. У цей же час БВ - асоційована мікрофлора для метаболічних і енергетичних цілей окрім глюкози може використовувати і інші джерела ("ключові клітин", альтернативні глюкозі субстрати, електрохімічний потенціал іонів Na+ для синтезу АТФ) [5].

Таким чином, патогенез даного захворювання багато у чому визна­чається порушенням балансу між функціональною активністю епітелія піхви, співвідношенням ацидофільної і іншої індигенної мікрофлори, і їх метаболічними процесами. Дані механізми значно відрізняються від істинних запальних процесів, що є додатковим підтвердженням дисбіотичної природи БВ.

Сьогодні багато дослідників виявляють зв’язок між БВ і ускладненим перебігом вагітності і перш за все з мимовільними викиднями, передчасними пологами і передчасним розривом плідних оболонок [1,4,6,7]. За даними Гудивок І.І. і співавт. (2000) частота переривання вагітності у жінок з БВ спостерігається у 2,8 раза частіше, ніж у жінок з нормоценозом піхви, а частота передчасного розриву навколоплідних оболонок у цій групі вагітних досягає 80% [4].

Хоча патогенетичні механізми даних ускладнень у вагітних з БВ продовжують вивчатися, але вже відомо, що багато БВ-асоційованих мікроорганізмів виробляють протеази, які можуть руйнувати певні типи колагену, котрий створює каркас сполучної тканини і визначає міцність і еластичність плідних оболонок. Ці мікроорганізми продукують також муциназу і Ig A -протеази, які гідролізують відповідно цервікальний слиз і Ig A слизових оболонок - головних елементів захисту нижнього відділу статевих шляхів [1,3,5].

Такі леткі жирні кислоти як масляна, пропіонова, є інгібіторами фібробластів і викликають пошкодження з некрозом участків амніона і хоріона, прилягаючих до шийки матки. Збільшення концентрації янтарної кислоти різко знижує хемотаксис полінуклеарів і лейкоцитів, інгібуючи реакцію організму на БВ-асоційовані збудники. Оскільки при БВ концен­трація мікроорганізмів у піхвовій рідині досягає астрономічних цифр (1010-1011 КУО/мл), вміст токсичних речовин різко зростає.

БВ-асоційовані мікроорганізми (зокрема бактероїди) виробляють фосфоліпази, аналогічні фосфоліпазам амніального епітелія, які є біохімічними тригерами пологової діяльності. При проникненні умовно-патогенних бактерій у навколоплідні води і розмноженні в них у ве­ликій кількості накопичуються мікробні фосфоліпази, які запускають синтез простагландинів F2 i E2 із тканевих фосфоліпідів амніального епітелію - простагландиновий каскад. Це приводить до розвитку пологової діяльності в будь-якому терміні вагітності.

Клінічний перебіг БВ.

БВ не має вираженої клінічної картини. Характерною, а інколи єдиною скаргою хворих є рясні піхвові виділення з неприємним “рибним запахом”, який посилюється після статевого акту, в 10 раз більшими норми (до 20 мл і більше в день). У значної частини хворих скарги відсутні. 25-30% жінок подають скарги на печію і сверблячку вульви і болі в ділянці піхви. У більшості пацієнток спостерігається диспареунія і дизуричні розлади. Всі ці симптоми можуть мати різний ступінь вираженості і тривати роками. Найбільш типові скарги, дані анамнезу і деякі супутні захворювання при БВ, зустрічаються з наступною частотою: скарги на тривалі і рясні виділення (95,0% жінок), неприємний запах виділень (92,9%), перенесені у анамнезі гінекологічні захворювання (66,9%), інфекції малого таза (54,0%), ерозія шийки матки (50,5%), інфекція верхніх дихальних шляхів (86,6%), урологічні захворювання у статевого партнера (49,1%), раніше відвідували гінеколога (92,0%), ендокринолога (50,5%), серед супутніх захворювань: алергія (59,4%), дисбактеріоз кишківника (70,9%), інші гінекологічні хвороби (49,7%) [5].

Діагностика БВ

Клініко-лабораторні ознаки БВ були запропоновані Amsel R. et al., ще у 1983 році і затверджені на Міжнародному симпозіумі у Стокгольмі у 1984 році, ставши діагностичним стандартом. Вони включають такі чотири критерії:

наявність гомогенних виділень, рівномірно розподілених на стінках піхви; підвищення рівня піхвового рН, описане Pheifer T.A. et al. (1978); позитивний тест з 10% розчином гідрооксиду калію (присутність специфічного запаху “гнилої риби”) – визначення летких амінів; виявлення у вологих і Грам-мазках “ключових клітин”, які описані Gardner H.L. and Dukes C.D.(1955) [11,12]. Наявність не менше трьох із чотирьох критеріїв свідчить про БВ.

1. Кількість і характер піхвових виділень є однією з основних клінічних ознак БВ. У залежності від тривалості хвороби їх характер буде різним. На початку розвитку захворювання виділення частіше рідкої консистенції, білі або з сіруватим відтінком. При тривалості БВ більше 5 років виділення набувають жовтувато-зеленуватого з переходом у сірий колір, стають більш густими, інколи нагадують сиркову масу, мають здатність пінитися, тягнутися. В основному вони рівномірно розподілені по стінках піхви. Кількість виділень варіює від помірних до рясних, але в середньому складає біля 20 мл на добу.

Характерна відсутність ознак запалення з боку слизової оболон­ки, яка у всіх випадках візуально рожевого кольору і без будь-яких патологічних змін. Кольпоскопічно картина БВ на відміну від неспеци­фічного вагініту характеризується відсутністю дифузної або вогнищевої гіперемії, точкових крововиливів, набряку і інфільтрації слизової оболонки піхви, але визначаються гіпо- або дистрофічні зміни.

2. Визначення реакції піхвового вмісту. Визначення реакції піхвового вмісту – рН-метрію - проводять двома способами: за допомогою електро­дів, приєднаних до лабораторного рН - метра або індикаторних папірців. При БВ рН піхвового вмісту більше 4,5, але найчастіше знаходиться у межах 5,0-6,0. Піхвове рН розглядається як найбільш чутливий, але найменш специфічний метод у критеріях Amsel R. et al. (1983) тому, що зазнає впливу багатьох факторів, таких як рівень цервікальної секреції, використання піхвових зрошень, промивань, особливостей статевого життя (Hillier S.L., Holmes K.K., 1990).

Дані методи рН-метрії потребують спеціального обладнання і реактивів, які не завжди доступні практичному лікарю. Для швидкого скринінгового визначення рН піхвового вмісту було запропоновано тест з 0,5% спир­товим розчином гематоксиліну (Струк В.Ф. , Гудивок І. І., 2001).

Гематоксилін - речовина з групи основних фарб. Добувається з ефірного екстракту кампешевого дерева; представляє собою безколірні кристали, розчинні у воді, спирті і гліцерині. Введений в практику німецьким анатомом В.Вальдейєром у 1882 році для фарбування гістологічних препаратів. Гематоксилін можна знайти в кожній патогістологічній лабораторії, що робить його доступним для практичного лікаря.