Сучасні аспекти амбулаторного лікування запалення статевих органів жінок
Запальні захворювання статевих органів жінок (ЗЗСО) складають 60-65 % від усіх гінекологічних хвороб, а також значну частку в амбулаторній практиці гінеколога.
За останні роки уявлення про етіологію гінекологічних інфекцій, патогенез, клініку зазнали певних змін. Це визначило необхідність розробки нових підходів до діагностики та лікування запальних захворювань жіночих статевих органів, особливо на початкових етапах розвитку запалення, коли лікування проводиться амбулаторно.
Бактеріологія та патогенез гінекологічних інфекцій в сучасних умовах
Характерною особливістю ЗЗСО в сучасних умовах є їх поліетіологічність. Спектр збудників, які викликають запалення внутрішніх жіночих статевих органів, досить широкий і включає бактерії, що, як правило, колонізують піхву та нижній відділ цервікального каналу (грампозитивні та грамнегативні аеробні, факультативно-анаеробні та облігатно-анаеробні мікроорганізми ендогенної флори), а також збудників, що передаються статевим шляхом. Найчастіше серед збудників — представників ендогенної флори виділяють види роду бактероїдів, клостридій, пептострептококи, стафілококи, кишкову паличку, стрептококи групи В.
До запальних захворювань жіночих статевих органів часто призводять інфекції, що передаються статевим шляхом. Основне місце тут займають так звані інфекції нового покоління — хламідії, мікоплазми, уреаплазми та трихомонади. Не втратила свого значення гонококова інфекція, хоча частота її в порівнянні з хламідіозом значно зменшилася. Частота виявлення хламідій у хворих на ЗЗСО дуже висока, особливо при наявності мінімальних симптомів запалення. Так, при відсутності патологічних виділень із статевих шляхів хламідії виявляють у 20% жінок, а при наявності слизово-гнійних виділень з каналу шийки матки — у 84%.
Треба відзначити, що наразі спостерігається неухильна тенденція до асоціації збудників, виникнення так званих мікстінфекцій. Це значно погіршує перебіг та прогноз захворювання.
Велика кількість ЗЗСО своїм первинним виникненням зобов’язана проникненню екзогенних мікробів, що передаються статевим шляхом. При достатній інфікуючій дозі або при зниженні колонізаційної резистентності ці збудники, завдяки своїм біологічним властивостям, здатні проникати через неуражені слизові оболонки. До патологічного процесу, спричиненого сексуально трансмісивними інфекціями, може приєднатися будь-який інший мікроорганізм із числа вагінальних мешканців. Через низьку вірулентність вони відіграють певну роль лише при зниженні імунного статусу макроорганізму, порушенні тканинних бар’єрів (при інвазійних втручаннях), коли набувають здатності покидати нормальні біотопи на поверхні вагіни та вкорінюватися до внутрішнього стерильного середовища верхніх відділів цервікального каналу, матки, маткових труб. У цій вторинній інфекції має значення кількість вагінальних мікробів (наприклад, при бактеріальному вагінозі), оскільки велика їхня чисельність створює умови для подолання природних захисних бар’єрів і просування ендогенної флори до верхніх відділів статевого тракту. Ураження слизових оболонок внаслідок впливу сексуально трансмісивної інфекції чи механічного ушкодження (при штучному аборті, вишкрібанні матки, невдалому введенні внутрішньоматкового контрацептиву і т. ін.) сприяє виникненню захворювання.
Джерелом висхідної інфекції можуть бути захворювання вульви, вагіни, уретри, скенових залоз. Роль розповсюджувача можуть відігравати сперматозоїди та трихомонади, які здатні активно переносити мікрофлору нижніх відділів у матку, маткові труби, навіть у позаматковий простір шляхом адгезії їх на своїй поверхні (сперматозоїди) чи фагоцитозу (трихомонади).
Для запалення верхніх відділів статевих органів жінок є характерним те, що захворювання починається з ураження епітелію та залоз шийки матки, звідки йде розповсюдження в порожнину матки та маткові труби. Більшість збудників мікстінфекцій уражають переважно клітини циліндричного епітелію, за винятком трихомонад, гарднерел та грибів, які здатні розмножуватися у плоскому епітелії вагіни.
В результаті дії мікробів розвивається запальний процес із деструкцією паренхіми та вивільненням біологічно активних речовин, судинними реакціями, ексудацією, фагоцитозом, підсилюванням проліферативних процесів.
Відновлення тканин у зоні запалення та завершення запального процесу може бути повним та неповним. В останньому випадку в сформованій рубцевій тканині можуть залишатися осумковані чи депоновані життєздатні мікроби. Особливо це стосується анаеробів, хламідій. При виникненні сприятливих умов вони можуть знову почати розмножуватись та викликати нове загострення запального процесу.
Характер мікробної флори також впливає на специфіку патологічних змін в осередку ураження. При хронічних запаленнях геніталій має значення здатність мікроорганізмів до персистенції (хламідії, неклостридіальні анаероби), зростає частота вторинних анаеробних інфекцій придатків матки. Ці інфекції мають „східчастий“ розвиток, який полягає в тому, що колонізація маткових труб анаеробами відбувається вторинно, особливо після перенесених сексуально трасмісивних захворювань.
Запальний процес супроводжується значними імунологічними змінами. Розвиток різних форм інфекційного процесу (гостра, підгостра, хронічна) значною мірою обумовлюється станом імунної системи під час зараження. Повне видужання відбувається лише в тому випадку, коли з організму видалений збудник і коли імунопатологічні механізми запалення вимкнені, а тимчасовий дефект імунологічної реактивності ліквідований.
Основою формування хронічного патологічного процесу є поєднання наявної імунокомпрометації та імунної недостатності, спричиненої гострим інфекційним процесом. Зниження імунітету сприяє приєднанню нових збудників. Таким чином, формується замкнене хибне коло: чим нижчою є імунологічна резистентність, тим легше приєднується різна інфекція, утворюючи хронічні вогнища інфекції; і навпаки, чим більше в організмі різних інфекційних факторів, тим значніше пригнічення імунітету. Найбільше ураження імунітету викликають внутрішньоядерна (віруси) та внутрішньо-клітинна (хламідії, мікоплазми, уреаплазми) інфекції; до них приєднуються бактерії, найпростіші, гриби.
При наявності неповної регенерації слизових оболонок органів статевого тракту (ерозії, псевдоерозії, ектропіони тощо) відсутній цілісний фізіологічний бар’єр, що запобігає вкоріненню мікробів. У такому випадку до верхніх відділів жіночих статевих органів надходить флора піхви, з якою імунна система змушена постійно боротися. В цих умовах при несприятливих обставинах (переохолодження, стреси, інвазійні втручання тощо) імунні бар’єри прориваються, що викликає загострення.
Таким чином, переважання мікстінфекцій при ЗЗСО вносить значні корективи в розуміння патогенезу цих захворювань, а також потребує перегляду лікувальної тактики та профілактики. Зважаючи на високий ризик формування хронічного запального процесу, персистенції збудників при поліетіологічній інфекції (характерної для гінекології), адекватне лікування для ліквідації збудників на ранніх етапах захворювання стає найважливішим завданням.
Завантажити реферат