Туберкульоз

Рентгенологічними ознаками в по­чатковій стадії артритичної фази (си-новіту) є розширення суглобової щілини та остеопороз кісток, а піз­ніше — звуження щілини суглоба, порушення контурів суглобової по­верхні та руйнування кісток суглоба.

У постартритичній стадії (стадія наслідків туберкульозного кокситу) спостерігаються тяжкі порушення функції суглоба (ходьби, рухомості), положення тіла, спричинені руйнуван­ням суглобових структур, підвивихами та вивихами стегна, відставанням у рості, сколіозом та іншими дсгенеративно-дистрофічни-ми процесами. Рентгенологічне це виявляється як ознаками деструкції суглоба, підвивихами та вивихами стегна, так і елементами репаратив-но-пристосовного характеру (кінце­вим розростанням кісток та склеро­тично-атрофічними явищами, псев-донеоартрозом).

Лікування туберкульозного кокси­ту, як і інших форм кістково-сугло­бового туберкульозу, комплексне:

ортопедичні (іммобілізація гіпсовими пов'язками та — рідше — витягання), хіміотерапевтичні і хірургічні методи та санаторно-курортне лікування.

Туберкульоз колінного суглоба (гоніт) посідає третє за частотою місце серед форм кістково-суглобово­го туберкульозу. Як і коксит, він спо­стерігається в дитячому та юнацько­му віці і розвивається шляхом мета­стазування мікобактерій з первинно­го осередку.

Первинний гоніт, як і коксит, зу­стрічається у формі ексудативного та продуктивного, або фунгозного, ар­триту. Ексудативний артрит супровод­жується гіперемією та набряком си­новіальної оболонки (синовіт) з на­копиченням у порожнині суглоба се­розного ексудату з великою кількістю фібрину. Утворення туберкульозних горбиків на синовіальній оболонці не­значне. У цій стадії зміни в суглобі оборотні. Проте часто осідання фібри­ну, особливо в заворотах суглоба, може призвести до розмежування його порожнин на окремі камери, а по­дальша організація його та горбиків (поряд із розсмоктуванням останніх) — зумовити обмеження рухомості (кон­трактуру) в суглобі. Ураження ворси­нок синовіальної оболонки та відок­ремлення їх у порожнину суглоба, як і випадання в останній згустків фібри­ну, призводять до утворення в суглобі так званих рисових тіл — білої зернис­тої маси. У разі тривалого перебігу ек­судативного туберкульозного синовіту (за несвоєчасного чи недостатнього лікування хворих) процес може перей­ти в другу форму — фунгозну.

Туберкульозний синовіт характери­зується появою болю у суглобі, особ­ливо під час рухів, порушенням його функції (обмеженням об'єму рухів та навантаження на кінцівку), нерідко незначним підвищенням температури тіла, головним болем, пітливістю, особливо вночі, деякою кволістю. Суглоб збільшується в об'ємі за раху­нок накопичення ексудату та набряку тканин навколо нього, контури його згладжуються (мал. 84), помітна ат­рофія м'язів ноги та збільшення тов­щини шкірної складки на ураженій кінцівці (симптом Александрова).

Спостерігається так зване балоту­вання колінної чашечки, яке є пато-гномонічним симптомом наявності в суглобі рідини. Симптом виявляють шляхом натискання на суглоб з боків його обома долонями і поштовховим натисканням першими пальцями на колінну чашечку в напрямку донизу та назад. Після пускання вона одразу ж відскакує вгору, ляскаючи по кіст­ковій поверхні стегна.

Фунгозна форма гоніту супровод­жується розвитком у суглобі (окрім інфільтрації синовіальної оболонки ексудатом та лейкоцитами) грибопо­дібних грануляцій, усіяних туберку­льозними горбиками. Грануляції зви­чайно проростають у хрящ, останній розсмоктується та відокремлюється. За недостатнього лікування процес поширюється на кісткові кінці сугло­ба, його капсулу та зв'язки, внаслі­док чого виникають підвивихи та ви­вихи, а розпад грануляцій призводить до накопичення в суглобі гнійного ексудату, який поширюється за межі суглоба, утворюючи напливні абсце­си та фістули внаслідок розплавлення шкіри. Фістули часто спричиняють розвиток у тканинах вторинної баналь­ної інфекції (суперінфекція), що значно погіршує стан хворого та може призвести до сепсису.

Фунгозна форма туберкульозного артриту характеризується тяжкими змінами в суставі та навколишніх тка­нинах. Суглоб різко збільшується в об'ємі, стає щільним, пухлиноподіб­ним, м'які тканини набрякають, су­дини стискаються, і шкіра над ним стає блідою ("біла пухлина"). Через збільшення суглоба на тлі атрофії м'язів кінцівка набуває веретеноподібної форми.

Функція суглоба різко порушуєть­ся — рухи в ньому обмежені (контрак­тура) та супроводжуються болем, пе­ресування на ногах стає неможливим.

У більшості хворих туберкульозний гоніт є наслідком переходу туберку­льозного процесу (первинного тубер­кульозного оститу в епіметафізі гоміл­ки та стегна) на суглоб, тобто це вто­ринний процес, як артритична ста­дія кістково-суглобового туберкульо­зу. В фазу оститу (преартритичну) скарги хворих нечітко виражені. Спо­стерігаються нерізко виражений періо­дичний біль у суглобі та деякі порушен­ня функції як суглоба, так і всієї кінцівки (швидка втома та обері­гання від навантаження). З розвит­ком артриту клініка стає чіткою. Пе­ребіг хвороби залежить від морфологі­чної форми її — ексудативна чи фунгозна — та реактивності організму хворого.

Лікування туберкульозного гоніту, як і кокситу, здійснюється консерватив­ними засобами (хіміотерапевтичні препарати, фізіотерапевтичні проце­дури, санаторно-кліматичне лікуван­ня, багате на вітаміни харчування тощо), ортопедичними та хірургічни­ми методами (гіпсові пов'язки з іммо­білізацією кульшового, колінного та гомілковостопного суглобів, після за­тихання запального процесу різні опе­рації — від дренування та некректомії аж до резекції суглоба та пластично-коригуючих втручань,зокрема подов­ження ноги шляхом сегментарної остеотомії тощо).

Ураження туберкульозом інших кісток та суглобів спостерігається на­багато рідше, ніж хребетного стовпа, кульшового та колінного суглобів. За зниженням частоти ураження інші суглоби розташовуються в такому по­рядку: гомілковостопний (5—7 %), плечовий, ліктьовий, променевоза-п'ястковий та ін. Ці артрити виника­ють за такою ж самою схемою, як

коксит і гоніт, тобто переважно внас­лідок поширення процесу з кісток на суглоб. Ураження діафізів трубчастих кісток, зокрема коротких (п'ястко­вих, передпліччя, фаланг пальців), зустрічається рідко.

Особливостями туберкульозу рід­кісних локалізацій (артрит та остит) є їх часте виникнення у дорослому віці та не така тяжка інваліди зація хворих. Туберкульоз діафізів довгих та корот­ких трубчастих кісток зумовлює вере­теноподібну деформацію їх — spino ventosa.

Туберкульоз лімфатичних вузлів є частою формою позалегеневого тубер­кульозу як первинного, так і, особ­ливо, вторинного. Спостерігається переважно у дітей та юнаків, рідко буває у молодих людей.

Найчастіше уражуються лімфатичні вузли шиї, бронхіальні, трахсальні (середостінні) та мезентеріальні лім­фовузли. Лімфаденіт поверхневої (зовнішньої) локалізації спостері­гається головним чином на шиї — піднижньощелепні, підборідні та бічні югулярні лімфовузли впродовж судин­ного пучка шиї (включно з надклю­чичними).