Клостридіальна(споротворча)анаеробна інфекція

Різка інтоксикація, що рано обу­мовлює загальні розлади — наростаю­чу декомпенсацію серцево-судинної системи та внутрішніх органів, прогре­суюча анемія доповнюють клініку зах­ворювання.

Мікробіологічне дослідження виді­лень з рани та некротичних тканин дає змогу поставити орієнтовний діагноз (наявність великих товстих із заокруг­леними кінцями грампозитивних па­личок (Cl.perfringens) та паличок у формі коми (за присутності СІ. vibrio septicum), а чисту культуру можна одержати лише через 2 доби, тобто пізно. Тому лікувальна тактика грун­тується на клінічних ознаках та симп­томах. Визначення ферментів гіалуро-нідази і лецитинази для діагностики — як показників життєдіяльності Cl.perfringens та Cl.vibrio septicum — не одержали поширення через складність дослідження і непрямий характер цих чинників.

Лікування анаеробної клостридіаль-ної інфекції здійснюється хірургічним та консервативними методами. Вирі­шальна роль у лікувальному комплексі належить своєчасному хірургічному видаленню некротичних тканин у ме­жах здорових. Це досягається широ­ким розрізуванням м'яких тканин до здорових, як на поверхні, так і в глиб, і видаленням усіх змертвілих тканин, насамперед м'язів. При флегмоні або ізольованому некрозі ча­стини м'язів зі збереженням пульсу в дистальній частині ноги чи руки це можливо ще без ампутації ноги чи руки, при гангрені зі зникненням пульсу на периферії кінцівки — лише шляхом ампутації останньої набагато проксимальніше від уражених тканин (при гангрені гомілки — ампутація стегна в її верхній, рідше — середній третинах), часто з додатковим розрі­зуванням впродовж кукси фасції стегна. Ампутації виконують шляхом перерізування тканин на одному рівні, тобто це гільотинні, а не конусо­подібні чи пластичні ампутації. Рани не зашивають. У них уводять дренаж і перманентне зрошують окислювача­ми (розчином перекису водню чи калію перманганату).

Велике значення для лікування хво­рих з анаеробною інфекцією має зас­тосування гіпербаричної оксигенації в спеціальних камерах (барокамерах), яка була введена Brummelcamp та Вогета (1961).

Проте гіпербарична оксигенація (лікування в камерах з підвищеним тиском кисню) не може замінити хірургічне втручання, вона ефектив­на лише в поєднанні з останнім — ши­роким розкриттям осередку та вида­ленням мертвих тканин таким самим шляхом, як ампутація.

При анаеробній інфекції з локалі­зацією за межами ніг чи рук широки­ми розрізами відсепаровують у зоні ураження шкіру і вирізують до здоро­вих тканин некротизовані м'язи, після чого рану зрошують окислювачами, залишаючи її відкритою. Після цього хворому проводять гіпербаричну ок-сигенацію в спеціальній камері.

Оперативне втручання поєднують із введенням по 500 000 — 1 000 000 ОД бензилпеніциліну натрієвої солі через кожні 4 год або синтетичних пені­

цилінів та дезінтоксикаційних розчинів (полівінілпіролідон), білкових препа­ратів (альбуміну та протеїну), а також свіжої крові чи нативної плазми.

З інших засобів важливими є кор­тикостероїди, інгібітори протеолізу, антикоагулянти, серцево-судинні пре­парати тощо. Лікування треба прово­дити на тлі калорійного (супермета-болічного) харчування з високим вмістом вітамінів як ентеральним (у тому числі зондовим), так і, переваж­но, парентеральним шляхом. Ле­тальність при анаеробній інфекції ве­лика — 20—50 % і більше. Треба па­м'ятати, що ця інфекція здатна реци-дивувати. Пізні рецидиви спостеріга­ються при травмі чи операції з вида­ленням сторонніх тіл. Тому за пере­бігом процесу треба пильно стежити до повного його затихання, особливо до загоювання рани.

Одужують хворі поволі. Вони по­требують реабілітації в санаторно-ку­рортних умовах.

Профілактика. Вирішальним чинни­ком профілактики анаеробної гангрени є своєчасна рання хірургічна оброб­ка рани, виконана технічно правиль­но (з широким розкриттям рани і вирізуванням травмованих тканин).

Хворим з ранами, в яких після операції (або ще до неї) може розви­нутися анаеробна інфекція, призна­чають профілактичну терапію препа­ратами групи пеніциліну.

Досвід воєн, зокрема другої світо­вої, засвідчує, що анаеробна інфек­ція розвивається головним чином при запізнілій чи недоброякісній первинній хірургічній обробці рани. Всі інші чинники, такі, як відсут­ність чи погана іммобілізація пере­ломів, шок, кровотеча тощо, хоч і сприяють розвитку анаеробної інфек­ції, але порівняно з первинною хі­рургічною обробкою мають другоряд­не значення.

Сироваткова профілактична вакци­нація проти анаеробних клостридіїв (трьох) себе не виправдала, як і ліку­вання захворювання протигангреноз­ними сироватками, хоч в роки війни та деякий час і по війні проводилась і пропагувалась деякими хірургами.

Більше того, ця профілактика та терапія давала багато ускладнень ана­філактичним шоком. Зараз профілак­тика та лікування протигангренозни­ми сироватками не застосовується.

Профілактика анаеробної інфекції при хірургічному лікуванні ран, у тому числі й післяопераційних, де вегетує анаеробна мікрофлора, по­винна передбачати достатню аерацію тканин (залишення у деяких випад­ках ран без первинного закриття, дренування та промивання окислю­вачами, призначення антибіотиків, зокрема бензилпеніциліну натрієвої солі тощо).

Для запобігання внутрішньогоспі-тальному поширенню анаеробної інфекції' такі хворі повинні бути ізо­льованими від інших хворих, насам­перед з хірургічними ранами.

Медичний персонал, який контак­тує з цими хворими, повинен особ­ливо суворо дотримувати правил асеп­тики та особистої гігієни. Лікарі та медсестри, що роблять хворому опе­рацію чи перев'язку, повинні після за­кінчення процедури змінювати халати та рукавички і старанно мити та дезінфікувати руки.

Просочені рановими виділеннями пов'язки та дренажі повинні збиратись у окремий посуд та спалюватись. Білизну хворого та халати лікарів і медсестер збирають окремо від іншої білизни, направляють у окремій тарі в дезінфекційні камери, де після замо­чування в розчині натрію гідрокарбо­нату їх дезінфікують. Транспортні шини також дезінфікують у парових камерах при температурі 110—120 °С. Інстру­менти (після їх замочування в 1 % роз­чині натрію гідрокарбонату та миття) стерилізують окремо в сухожарових стерилізаторах.

Операційну та перев'язочну, в якій проводять операції чи перев'язки, тре­ба ретельно прибирати після викона­них маніпуляцій (мити підлогу, стіни дезінфікуючими розчинами, про­вітрювати, опромінювати бактерицид­ними лампами). У палаті щодня при­бирають і миють підлогу, а після за­кінчення лікування хворого в ній про­водять повну дезінфекцію ліжок, меблів, стін, повітря.