Клостридіальна(споротворча)анаеробна інфекція

В уражених тканинах унаслідок утилізації глікогену та інших вугле­водів, що піддаються ферментації, накопичується молочна кислота та гази — метан, водень, СО2 а у разі приєднання гнильної інфекції — та­кож аміак, сірководень. Тканини ста­ють набряклими. Набряк швидко по­ширюється в центральному (прокси­мальному) напрямку, спричинюючи збліднення шкіри. Нерідко на ній ут­ворюються пухирі з серозно-гемора­гічним вмістом (внаслідок різкого підвищення проникності судин та на­копичення під епідермісом транссу­дату). Для об'єктивної реєстрації на­бряку в роки Великої Вітчизняної війни було запропоновано накладан­ня на ногу вище від рани нитки, яка за прогресування набряку занурюва­лась у глиб шкіри. Газ у тканинах та їх набряк спостерігаються завжди, але в різних варіантах — превалює газо­творення (монокультура Cl.perfrin-gens) або набряк (асоціація Cl.perfrin-gens з Cl.vedematiens). У рані та за нею домінує некротичний процес, тоді як запально-реактивні клітинні реакції не виражені.

У судинах (венах та артеріях) тка­нин навколо осередку інфекції (рани) розвиваються стаз та тромбоз (як на­слідок набряку та дії токсинів), які супроводжуються міонекрозом, кро­вовиливами в тканини та гемолізом. Останні обумовлюють появу на шкірі багряно-синіх та коричневих плям ланд-картного типу. Сама рана стає сі­рою, виділення з неї мізерні, сероз­но-геморагічні або темно-бурі, смер­дючі, м'язи тьмяні, випинаються в рану. Лише при гнійно-гнильних епі-фасціальних формах помітні запальні реакції у вигляді лейкоцитарної ін­фільтрації в тканинах навколо осеред­ку інфекції (рани).

За наявності в асоціації чи прева­лювання Cl.hystolyt.icum всі тканини розплавляються, перетворюються на рідку суміш, оточену шкірою.

Клінічний перебіг. Ознаки та симп­томи. Захворювання у переважної кількості хворих спостерігається при пораненнях ніг (стегна, гомілки), розвивається головним чином у пер­ший тиждень після поранення, у біль­шості випадків — у перші 3 доби, ча­стіше ще до розвитку гнійної інфекції. Переконання, що наявність останньої уже виключає можливість розвитку анаеробної інфекції, хибне. Що мен­ший інкубаційних період, то тяжчий перебіг захворювання.

Першими місцевими ознаками є відчуття тупого розпираючого болю в рані, відчуття тиску пов'язки, якщо рана локалізується на нозі чи руці, зменшення ексудації в рані та зміна кольору рани з червоно-рожевого на сірий, поява набряку навколишніх тканин, зокрема проксимальніше від рани. Загальні явища в ранній пе­ріод — це відчуття слабкості, стурбо­ваність, збудження (пізніше депре­сія), значна тахікардія, що не відпо­відає температурі тіла. Частіше тем­пература субфебрильна, рідше — феб-рильна. Місцеві зміни мають фазний перебіг, прогресуючи від початкових ознак — обмеженої газової флегмони (рання фаза) через газову флегмону до гангрени.

У разі запізнілої медичної допомо­ги — несвоєчасного виконання хірургічного втручання, зокрема хірургічної обробки рани чи ампутації, або взагалі у разі неконтрольованого перебігу захво­рювання поширення некротичних змін веде до інвазії мікроорганізмів у кровообіг, розвитку анаеробного сеп­сису та смерті хворого.

У стадії анаеробної флегмони, як обмеженої, так і ще більшою мірою поширеної, рана стає сіро-брудною, сухою (при газовій) чи вологішою (при газово-некротичній формі), з малою кількістю серозно-геморагічно­го чи каламутного смердючого ексу­дату. М'язи в рані втрачають блиск, стають сірими, або геморагічними, нипинаються в рану. Навколо рани тка­нини набряклі. Внаслідок стискання набряком судин шкіра далеко за межа­ми осередку стає блідою, на ії поверхні помітні синюваті смуги вен. При паль­пації набряклих тканин навколо рани відчувається крепітація.

За поширення інфекції в тканинах розвиваються міонекроз, некроз м'язів (окремих чи груп) та гангре­на. Некроз м'язів та судин призво­дить до крововиливів, розкладання гемоглобіну та появи на поверхні шкіри уражених зон кінцівок чи тіла пухирів та розсіяних плям (ландкарт-ного типу) багрово-синього та буро-жовтуватого (бронзового), інколи жовтувато-зеленуватого кольору ("цвітіння синця"). Через це зміни кольору шкіри називають "забарвлен­ням осіннього лісу".

У разі переважної локалізації анае­робної інфекції на ногах міонекроз швидко поширюється, спричинює тромбоз магістральних артерій та гангрену ноги чи, рідко, ніг. На арте­ріях ноги зникає пульс (периферійне від рани), нога стає холодною, тем­но-синьою чи навіть чорно-синьою.

Рана при гангрені стає темно-бруд­ною, некротичною, смердючою. За­гальний стан хворого, що значно по­рушується вже в стадії флегмони (емо­ційне пригнічення, субфебрильна тем­пература тіла, тахікардія, втрата апе­титу, сухість слизової оболонки, язика та наліт тощо), при розвитку поши­реної флегмони, а особливо міонекро-зу та гангрени, різко погіршується. Підвищується температура тіла до фебрильних цифр (38—40 °С), спостерігається виражена інтоксикація (відсутність апетиту, депресія, жов-тяничність склер, сухий обкладений сірим нальотом язик, диспепсичні явища, тахікардія, низкий артеріаль­ний тиск, лейкоцитоз, низький діурез, прогресуюча анемія, па­сивність).

Розвиток сепсису характеризується поглибленням загальних явищ інтокси­кації та розвитком токсичного шоку.

Клінічний перебіг захворювання може бути блискавичним, мати швид­кий чи повільний перебіг, а за тяж­кістю — дуже тяжким, тяжким та се­реднього ступеня тяжкості.

У переважній кількості випадків анаеробна інфекція має перебіг тяж­кої міонекротичної форми. Лише у невеликої кількості хворих інфекція обмежується ураженням лише над-фасціальних (епіфасціальних) м'яких тканин, власне сполучної ткани­ни (підшкірної основи, судин, по­верхневої фасції), тобто розвитком анаеробної флегмони чи, за терміно­логією деяких західних авторів, — анаеробним целюлітом (з газо­утворенням чи без нього). Ця фор­ма, на відміну від міонєкротичних форм з притаманним їм головним чином некротичним процесом, перебігає з чіткими ознаками також запального процесу — лейкоцитар­ною інфільтрацією тканин навколо осередку з явищами фагоцитозу. Перебіг такої форми інфекції значно легший, а прогноз для хворих сприятливий.

Діагностика анаеробної інфекції грунтується, головним чином, на клінічних проявах захворювання — місцевих ознаках та загальних, сис­темних порушеннях. Місцеві озна­ки—це зміна вигляду самої рани, набряк тканин навколо неї та за її ме­жами, зокрема проксимальніше від неї, якщо йдеться про головну лока­лізацію інфекції — кінцівки, особли­во ноги, крепітація в тканинах навко­ло осередку, мізерні смердючі виді­лення з рани буро-брудного кольору (за відсутності в асоціації гнильних мікроорганізмів запах виділень неприєм­ний, нагадуює запах квашеної капу­сти чи несвіжого сиру). Нерідко м'я­зи випинають із рани, мають вигляд вареного м'яса або темно-геморагіч­ний колір, на шкірі з'являються баг­рово-синюшні та "бронзові" плями ландкартного типу та пухирі. В тка­нинах на рентгенограмі помітний газ (чарунчаста ніздрювата структура клітковини та скупчення газу в м'язах; іноді — у вигляді ялинки).