Тиреотоксикоз

ТИРЕОТОКСИКОЗ

(ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДІАГНОСТИКА, ТЕРАПІЯ)

Тиреотоксикоз — синдром, при якому спостерігаються клінічні та біохімічні прояви надмірного вмісту тиреоїдних гормонів у крові незалежно від причини підвищення їхнього рівня. У більшості випадків тиреотоксикоз розвивається внаслідок надмірної продукції тиреоїдних гормонів щитоподібною залозою (гіпертиреоз). Серед усіх форм тиреотоксикозу 90% становлять дифузний токсичний зоб (ДТЗ) і тиреотоксична аденома.

ДТЗ – аутоімунне захворювання, обов’язковими компонентами якого є стійка підвищена продукція тиреоїдних гормонів (тироксину і трийодтироніну) і дифузне збільшення щитоподібної залози різного ступеня. ДТЗ є досить частим захворюванням (показник поширеності у 2002 р. в Україні становив 83,4 на 100000 населення). Захворювання у жінок трапляється у 5 разів частіше, ніж у чоловіків і може розвинутися у будь-якому віці.

ДТЗ розглядають як органоспецифічне аутоімунне захворювання, яке розвивається в осіб із спадковою схильністю. ДТЗ належить до станів, які супроводжуються імунологічною недостатністю (аутоімунний тиреоїдит, міастенія, ревматичні захворювання, неспецифічний виразковий коліт та ін.). При ДТЗ відзначається полігенний тип спадкування. Захворювання пов’язане з первинним дефіцитом (дефектом) Т-лімфоцитів-супресорів, що не перешкоджають, за наявності певних факторів, утворенню тиреоїдстимулюючих імуноглобулінів, які конкурують з тиреотропним гормоном (ТТГ) за місця зв’язування на мембранах тиреоцитів. Вони активують утворення циклічного аденозинмонофосфату, який стимулює секрецію Т4 і Т3. Гіперфункція щитоподібної залози зумовлена впливом на тиреоцити імуноглобулінів класу g-антитіл до рецептора цитоплазматичних мембран тиреоцитів, що володіють здатністю стимулювати синтез тиреоїдних гормонів і збільшувати розміри щитоподібної залози. Однак, у патогенезі ДТЗ все ще залишається багато нез’ясованих моментів взаємодії різних компонентів імунної системи з антигенами щитоподібної залози, що призводить до розвитку неоднозначної картини ДТЗ (різний ступінь збільшення залози, поєднання з офтальмопатією). Успішному вирішенню цих питань сприятиме недавно отримана модель ДТЗ на тваринах [Kita M. еt al., 1999]. При введенні мишам фібробластів, які експресують гени II класу системи гістосумісності і рецептори до ТТГ, у них утворюються антитіла з такими ж властивостями, як це спостерігається при ДТЗ у людини.

Надлишок тиреоїдних гормонів у крові призводить до порушення стану різноманітних органів і систем і розвитку клінічних проявів синдрому тиреотоксикозу:

1. Ураження серцево-судинної системи;

1.1. Порушення серцевого ритму:

1.1.1. Постійна синусова тахікардія.

1.1.2. Постійна миготлива тахіаритмія.

1.1.3. Пароксизми миготливої тахиаритмії на тлі синусової тахікардії.

1.1.4. Пароксизми миготливої тахіаритмії на тлі нормального синусового ритму, можлива екстрасистолія.

1.2. Високий пульсовий тиск.

1.3. Недостатність кровообігу внаслідок розвитку дисгормональної міокардіодистрофії.

2. Ураження периферичної і центральної нервової системи.

2.1. Підвищена збудливість і швидка втомлюваність.

2.2. Плаксивість.

2.3. Розлад сну.

2.4. Тремор тіла (синдром “телеграфного стовпа”) і особливо пальців рук (синдром Марі).

2.5. Підвищена пітливість.

2.6. Стійкий червоний дермографізм.

2.7. Підвищення сухожильних рефлексів.

2.8. Очні симптоми тиреотоксикозу (Грефе, Кохера, Дальримпля, Мебіуса, Жофруа, Боткіна і т.д.) пов’язані з порушенням вегетативної іннервації окорухаючих м’язів, на відміну від ураження параорбітальних тканин при ендокринній офтальмопатії.

3. Синдром катаболічних порушень.

3.1. Схуднення на тлі підвищеного апетиту.

3.2. Субфебрильна температура тіла.

3.3. М’язова слабість.

3.4. Тиреогенний остеопороз.

4. Синдром ектодермальних порушень.

4.1. Розшаровування і підвищена ламкість нігтів (ніготь Пламмера).

4.2. Ламкість і випадіння волосся.

5. Ураження шлунково-кишкового тракту.

5.1. Нестійкий частий стілець (гіпердефекація).

5.2. Порушення функції печінки аж до гепатиту.

6. Ураження інших залоз внутрішньої секреції.

6.1. Розвиток недостатності надниркових залоз.

6.2. Дисфункція яєчників.

6.2.1. Порушення менструального циклу аж до аменореї.

6.2.2. Невиношування вагітності.

6.3. Ураження молочних і грудних залоз.

6.3.1. Фіброзно-кістозна мастопатія.

6.3.2. Гінекомастія у чоловіків.

6.4. Порушення толерантності до вуглеводів, розвиток цукрового діабету.

Основна клінічна симптоматика ДТЗ зумовлена підвищеною секрецією Т4 і Т3, підвищеною чутливістю до катехоламінів. Надлишок Т4 і ТЗ збільшує обмін речовин в організмі, спричинює калоригенний ефект, підсилює катаболізм жирів і білків, що призводить до появи численних клінічних ознак. ДТЗ може перебігати у клінічній (легкій, середній і тяжкій) формі, а також у вигляді субклінічного варіанту. Критерії оцінки тяжкості тиреотоксикозу: частота серцевих скорочень (ЧСС), ступінь втрати маси тіла, наявність ускладнень (тиреотоксичне серце, міопатія, психоз, гепатоз, вторинна недостатність надниркових залоз, вторинний цукровий діабет).

Субклінічна форма ДТЗ характеризується зниженим рівнем ТТГ при нормальному вмісті Т4 і Т3 і відсутності клінічних проявів. Спостерігається частіше у хворих похилого віку, при багатовузловому зобі, безсимптомному тиреоїдиті.

При легкій формі тиреотоксикозу основні симптоми хвороби виражені нерізко. Величина зоба може бути різною — від І до III ступеня, частота пульсу не перевищує 85–100 уд/хв. Артеріальний тиск не змінений, недостатність кровообігу відсутня. Зміни нервово-психічної сфери характеризуються явищами астенізації, вегетативно-судинною дисфункцією і вольовими порушеннями, вегетативні розлади проявляються, здебільшого, порушенням регуляції серцево-судинної діяльності, підвищеною пітливістю, вираженим дермографізмом. Хворі погано переносять спеку, у них з’являється дрібний тремор пальців витягнутих рук, повік, язика. Втрата маси тіла не більше 10–15% від початкової; відзначається помірне підвищення рівнів Т3, Т4 у сироватці крові.

При тиреотоксикозі середньої тяжкості основні симптоми хвороби більш виражені. Величина зоба може бути різною — від I до III ступеня. Міокардіодистрофія помірно виражена. ЧСС перебуває у межах від 100 до 120 уд/хв.; систолічний артеріальний тиск підвищений, діастолічний — знижений. Відзначається недостатність кровообігу I ступеня. З боку психічної сфери спостерігаються, в основному, астено-невротичний та астено-депресивний синдроми, що характеризуються помірно вираженою астенізацією психіки, стійко зниженим настроєм з постійною вразливістю, слізливістю, тривожністю і депресивними реакціями. Втрата маси тіла становить 15–30% від початкової. Рівні Т3, Т4 у сироватці крові підвищені.

Тяжку форму тиреотоксикозу визначають виражені зміни серцево-судинної (розвиток тиреотоксичного серця) та інших систем (нервової, м’язової, шлунково-кишкової). Величина зоба може бути різною — від I до III ступенів. Частота пульсу — понад 120 уд/хв. Спостерігаються різні порушення ритму серця з недостатністю кровообігу II і III ступеня. На ЕКГ реєструється мерехтіння передсердь, виражені зміни міокарда. З боку психічної сфери відзначаються, зазвичай, астено-невротичний і астено-депресивний синдроми, що проявляються вираженою астенізацією психіки, стійкими емоційно-вольовими порушеннями, мінливістю настрою, тужливістю, нервозністю, іпохондричною фіксацією на своїх скаргах і тяжкості соматичного стану, страхом і тривогою за своє здоров’я, песимізмом стосовно лікування і прогнозу захворювання, а також уповільненим темпом виробничої діяльності. Втрата маси тіла становить понад 30% від початкової. Відзначається значне підвищення рівнів Т3 і Т4 у сироватці крові.