Плацента

Кровотеча вперше може виникнути при початку родової діяльності, з першими сутичками. Якщо під час вагітності були незначні кров'яні виділення, то з першими сутичками кровотеча підсилюється. Гостра анемія розвивається швидко.

У процесі родової діяльності, коли відбувається розкриття маткового зева, плацента усе більш відшаровується, кровотеча підсилюється. Перекриваюча внутрішній зев плацента не дозволяє передлежачій частині вставитися у вхід у малий таз, а тим більше немає можливості розкрити плодовий міхур, щоб зменшити напругу матки і припинити подальше відшарування.

При неповному передлежанні плаценти кровотеча може початися в самому кінці вагітності, частіше на початку періоду чи розкриття навіть пізніше, коли відбулося згладжування і розкриття зева на 4-5 див. Сила кровотечі залежить від величини передлежачого ділянки плаценти. Чим більше передлежить плацентарної тканини, тим раніше і сильніше починається кровотеча.

При неповному передлежанні плаценти кровотеча можна зменшити і навіть призупинити розкриттям плодового міхура. Після излития околоплодних вод передлежача частина плоду уставляється у вхід у таз і притискає частину плаценти, що відшарувалася, до стінки матки і таза.

У III періоді пологів кровотеча може відновитися, тому що плацентарна площадка розташовується в нижньому сегменті матки, а його скорочувальна здатність знижена.

Низьке прикріплення дитячого місця є самою сприятливою ситуацією з усіх видів патологічного прикріплення плаценти. Кровотеча з'являється наприкінці періоду розкриття і по силі значно менше, ніж при інших видах прикріплення плаценти. Іноді низьке розташування плаценти розпізнають тільки після огляду посліду, що виділився - розривши плодових оболонок знаходиться на невеликій відстані від краю плаценти.

Гіпоксія плоду - другий основний симптом передлежання плаценти. Частина плаценти, що відшарувалася, не бере участь у системі маточно-плацентарного кровообігу, тому ступінь гіпоксії залежить від площі відшарування плаценти і ряду інших факторів.

ДІАГНОСТИКА

Діагноз передлежання плаценти не представляє труднощів. Він заснований на наступних даних.

Анамнез. Кровотеча в другій половині вагітності, як правило, зв'язано з повним передлежанням дитячого місця. Кровотеча наприкінці чи вагітності на початку першого періоду пологів частіше зв'язано з неповним передлежанням плаценти, а наприкінці періоду розкриття з її низьким прикріпленням. Перенесені запальні захворювання матки, аборти можуть з'явитися причиною передлежання плаценти.

Огляд піхви і шейки матки за допомогою дзеркал для виключення травми, псевдоерозії шейки матки, поліпа, злоякісної пухлини шийки матки й ін. Кров'яні виділення видні з цервікального каналу.

Піхвове дослідження виконують дбайливо, строго дотримуючи ряду правил: робити тільки в умовах стаціонару з дотриманням асептики антисептики, тільки при підготовленій для негайного родорозрішення операційної, тому що в момент дослідження кровотеча може підсилитися.

При повному передлежанні плаценти і закритому зовнішньому зеві через зводи передлежача частина не визначається. Пальпують м'яке масивне утворення через усі зводи піхви при повному передлежанні плаценти, а при неповному передлежанні - у передньому чи одному з бічних зводів.

При розкритому матковому зеве діагностика передлежання плаценти набагато полегшується. Весь просвіт внутрішнього зева зайнятий плацентарною тканиною при повному передлежанні, пальпація підсилює кровотечу. Якщо в межах маткового зева виявляють плацентарна тканина й оболонки плодового міхура, то це часткове (неповне) передлежання плаценти.

При низькому прикріпленні плаценти плацентарну тканину пальпувати не вдається, тому що край плаценти знаходиться вище внутрішнього зева, однак, оболонки будуть щільні і поверхня їх шорсткувата. Це порозумівається тим, що ворсинки гладкого хоріона, розташовані поблизу плаценти, не піддаються повної атрофії, а зберігаються у виді дрібних сосочків до самого кінця вагітності. Вони розташовуються тільки в тій частині оболонки, що безпосередньо примикає до країв плаценти.

В даний час для визначення передлежання плаценти під час вагітності й у родах використовують ультразвукове сканування, що дозволяє точно оцінити ступінь передлежання плаценти, визначити її розміри, площа і прогресування відшарування.

Диференціальна діагностика - це виключення інших джерел кровотечі з родових шляхів: травма м'яких родових шляхів (садна, розриви слизуватої піхви), ерозія шийки матки, поліп, рак шийки матки й ін.). Тому обов'язковим при кровотечі є огляд піхви і шейки матки за допомогою дзеркал, проведена в малій операційній при розгорнутої великій операційній.

Якщо під час пологів кровотеча виникає слідом за відходженням вод, серцебиття плоду стає загрозливим чи зникає зовсім, то варто подумати про розрив судин пуповини при оболонковому її прикріпленні. Іноді кров'яні виділення, що з'явилися внаслідок розриву матки, що починається, помилково приймають за низьке прикріплення плаценти.

При передлежанні плаценти нерідко виникає неправильне положення плоду (косе, поперечне), тазове передлежання. Вагітність і пологи можуть ускладнити недоношування, слабість родової діяльності, патологія післяродового періоду в зв'язку зі збільшенням плаценти в нижньому матковому сегменті, атонічна кровотеча в ранньому післяпологовому періоді, емболія околоплодними водами і тромбоемболія, яка загрожує інфекціями.

ЛІКАРСЬКА ТАКТИКА

Лікування при передлежанні плаценти залежить від сили і кількості крововтрати. Застосовують консервативне й оперативне лікування.

Консервативні методи лікування можливі, якщо під час вагітності кровотеча нерясний, загальний стан вагітної задовільне, максимальне артеріальний тиск вище 100 мм рт. ст., зміст у крові гемоглобіну не менш 7,50 ммоль/л. Вагітну поміщають у стаціонар, де призначають строгий постільний режим, препарати, що знижують (чи знімають) тонус матки. Можливе переливання свіжозамороженої плазми, еритроцитарної маси невеликими порціями (до 200 мол) з гемостатичною метою. Призначають вітаміни З, Е, ДО, метіонін, антибіотики для попередження інфекції. Проводять профілактику гіпоксії плоду препаратами, що поліпшують маточно-плацентарний кровотік і мікроциркуляцію.

Показання до оперативного втручання при передлежанні плаценти залежать від ступеня кровотечі, ступеня передлежання плаценти, від акушерської ситуації, від умов, у яких приходиться надавати акушерську допомогу, від кваліфікації лікаря.

Розрив плодового міхура (амніотомія) роблять при наявності родової діяльності, при розкритті маткового зева 5-6 див і при неповному передлежанні плаценти. Розрив оболонок сприяє опусканню в малий таз голівки плоду, що притискає ділянку плаценти, що відшарувалася, припиняє подальшу отслойку плаценти і зупиняє кровотечу. Надалі пологи можуть протікати нормально.

Кесарево перетин є абсолютним показанням при повному передлежанні плаценти. Цю операцію нерідко виконують при неповному передлежанні плаценти, коли мається рясна кровотеча загрозливе життя матері при непідготовлених родових шляхах, чи воно не припиняється після амниотомии.