Хворі користуються мімікою для передавання інтенсивності емоцій або больових відчуттів. Лікар повинен уміти робити висновки з виразу обличчя хворого: визначати наскільки інтенсивний та виражений біль, наскільки пацієнт наляканий або схвильований. Одначе руки й обличчя контролюються свідомістю ще більше, ніж поза. Культурні традиції накладають суттєвий відбиток на жестикуляцію і міміку, через це діагностична цінність їх значно нижча, ніж інших форм невербального спілкування. Коли жестикуляція і міміка співставляються зі сказаними словами, вони додають їм виразності; коли вони відповідають "мові тіла", то це є ще більш актуальним. Давня китайська приказка говорить: "Не довіряй людині, живіт якої під час сміху є нерухомим".
Міміка — органічна складова розмови, відсутність на обличчі живого виразу повинна наводити на думку про серйозність хвороби. Наприклад, ослаблення міміки є характерним для екстрапірамідних розладів, спричинених впливом ліків або органічним ураженням центральної нервової системи Неживий вираз обличчя може також вказувати на депресію Таким чином, активний пошук причин захворювання та з'ясування його генезу відразу націлює лікаря на виявлення основної скарги (як провідного симптому хвороби) з метою покласти її в основу всієї діагностики Одначе бувають випадки, коли основна скарга не відповідає вимогам провідного симптому. Наприклад, такі скарги, як нудота, слабкість або дратівливість, можуть спостерігатися у разі багатьох захворювань і водночас бути зумовленими різними патофізіологічними механізмами Навпаки, біль в епігастрії, втрата маси тіла або тремор — більш окреслені симптоми: вони притаманні обмеженій кількості захворювань, що загалом полегшує диференціальну діагностику. Зазвичай такі симптоми переважно мають у своїй основі єдиний патофізіологічний механізм.
Інколи, через певні суб'єктивні обставини, для встановлення попереднього діагнозу й проведення диференціальної діагностики доводиться брати за основу неспецифічні симптоми. Зустрічаються випадки, коли специфічних проявів захворювання виявити взагалі не вдається Одначе частіше за все лікарі мають справу з декількома симптомами, основною скаргою хворого і декількома супутніми проявами захворювання. У таких випадках корисно зважити, які із них можуть бути основою для встановлення попереднього діагнозу й проведення диференціальної діагностики Якщо головна скарга — нудота, то корисно сфокусувати увагу на супутній втраті маси тіла, жовтяниці або аменореї
Коли ми вирішуємо, яка із скарг — основна, домагаємося чіткості й надійності даних, намагаємося представити клінічну картину в цілому, перевести увагу з одного симптому хвороби на Інший, ми не тільки збираємо інформацію — ми думаємо про діагноз
Встановлення попереднього діагнозу — наступний етап діагностичного процесу Підозра на ту чи ту хворобу виникає природним шляхом у разі співставлення її хрестоматійного опису з наявними симптомами Цей процес співставлений ґрунтується на евристичному засобі, який називається засобом типізації У процесі типізації у нас зазвичай виникають здогади, які залежать від ступеня відповідності симптомів тому опису хвороби, який ми пам'ятаємо Часто такі співставлення дозволяють швидко сформулювати попередній діагноз Незважаючи на користь типізації, важливо пам'ятати, що цей засіб може підштовхнути лікаря до прийняття поспішного рішення Аби уникнути такої пастки, лікар повинен розглянути якомога більше симптомів перед тим, як починати їх логічно поєднувати.
Водночас хрестоматійні описи захворювань зазвичай містять набір типових симптомів, що часто зустрічаються, а не саме ту клінічну картину, яка повністю відтворюється у конкретного хворого Хворі з хрестоматійно клінічною картиною — дедалі частіше виняток, ніж правило Опис захворювань ґрунтується на спостереженнях передусім за тяжкими й задавненими випадками. Тепер люди звертаються по допомогу дедалі частіше на ранніх стадіях хвороби, а тому лікар не бачить (І не може бачити) клінічної картини у всій її можливій повноті
Окрім того, через загальне старіння народонаселення планети і успіхи медицини найчастіше доводиться зустрічатись із множинною патологією й різноманітними наслідками лікування Симптоми однієї хвороби можуть бути видозмінені Іншим патологічним процесом або попереднім лікуванням Наприклад, вираженість артеріальної гіпертензії знижується після інфаркту міокарда
Інколи лікар взагалі не знайомий з типовою клінікою хвороби Особливо важко згадати рідкісне захворювання. Згадувати і співставляти симптоми лікар вчиться все життя, недоліки власного досвіду треба намагатися компенсувати співпрацею з колегами.
Умінню бачити і слухати протистоїть людська схильність звертати увагу на яскраве, емоційно виразне. Коли у приймальний покій доставляють хворого з травмою й сильною кровотечею, то порушення дихання через численні переломи ребер розпізнають далеко не зразу.
Здатність не помічати неприємне — одна із людських рис, яка притаманна, звичайно, й лікарям. А тому хворі, які добре володіють засобами індивідуальної психології, через тонкий натяк лікаря, його міміку можуть здогадатися, що саме ця тема не подобається лікарю. І якщо останньому не подобається, наприклад, розмова про гомосексуалізм, то хворий буде уникати згадки про це І лікар так і не дізнається, що його пацієнт є представником сексуальної меншини. Щоб перебороти такий бар'єр, потрібно використовувати стандартну схему опитування, яка передбачає обов'язкове згадування про такі делікатні питання, як статева орієнтація, вживання алкоголю та наркотиків тощо.
Хворі деколи замовчують факт існування у них деяких симптомів або всіляко заперечують їх. Таке приховування симптомів навіть від самих себе засвідчує, що вони підозрюють тяжку хворобу.
Інколи хворі знають більше, ніж говорять. Боязнь отримати соціальне клеймо або необхідність визнати власні промахи не дає можливості виговоритися до кінця. Лікар повинен враховувати, що деякі теми мають особливо сприятливий ґрунт для соціальне зумовленого заперечення; хвороби, що передаються статевим шляхом, алкоголізм І наркоманія — зазвичай заперечуються.
Сформулювавши попередній діагноз, лікар нерідко усвідомлює, що перед ним — цілий набір альтернативних версій. Одначе людина здатна активно розглядати лише обмежену кількість варіантів; ураховуючи також кошторис перевірки кожної версії, лікар повинен зважувати на ймовірність кожної Із них і залишати для розгляду лише декілька варіантів. Саме на таких засадах проводиться диференціальна діагностика. Під час проведення диференціальної діагностики зазвичай користуються евристичним засобом мобілізації пам'яті. Існують різні способи використання цього засобу. Наприклад, можна обміркувати ситуацію, згадуючи хвороби за принципом категорій. Ці категорії відповідають механізмам патогенезу: інфекційні хвороби, пухлини, порушення обміну речовин, хвороби сполучної тканини тощо. Уявивши собі механізм розвитку хвороби, можна перейти до другого етапу: пошук захворювання органів, з якими пов'язані симптоми. Це примусить згадати ще щось додатково. Кількість діагностичних версій зростає ще більше, якщо переглянути хвороби, які відповідають за той чи той симптом.
Завантажити реферат