Хворі деколи замовчують факт існування у них деяких симптомів або всіляко заперечують їх. Таке приховування симптомів навіть від самих себе засвідчує, що вони підозрюють тяжку хворобу.
Інколи хворі знають більше, ніж говорять. Боязнь отримати соціальне клеймо або необхідність визнати власні промахи не дає можливості виговоритися до кінця. Лікар повинен враховувати, що деякі теми мають особливо сприятливий ґрунт для соціальне зумовленого заперечення; хвороби, що передаються статевим шляхом, алкоголізм І наркоманія — зазвичай заперечуються.
Сформулювавши попередній діагноз, лікар нерідко усвідомлює, що перед ним — цілий набір альтернативних версій. Одначе людина здатна активно розглядати лише обмежену кількість варіантів; ураховуючи також кошторис перевірки кожної версії, лікар повинен зважувати на ймовірність кожної Із них і залишати для розгляду лише декілька варіантів. Саме на таких засадах проводиться диференціальна діагностика. Під час проведення диференціальної діагностики зазвичай користуються евристичним засобом мобілізації пам'яті. Існують різні способи використання цього засобу. Наприклад, можна обміркувати ситуацію, згадуючи хвороби за принципом категорій. Ці категорії відповідають механізмам патогенезу: інфекційні хвороби, пухлини, порушення обміну речовин, хвороби сполучної тканини тощо. Уявивши собі механізм розвитку хвороби, можна перейти до другого етапу: пошук захворювання органів, з якими пов'язані симптоми. Це примусить згадати ще щось додатково. Кількість діагностичних версій зростає ще більше, якщо переглянути хвороби, які відповідають за той чи той симптом.
Лікарі, які використовують комп'ютеризовані засоби діагностики, постійно дивуються кількістю варіантів, які репрезентує їм комп'ютер. Людський мозок, як і комп'ютер, здатний зберігати велику кількість інформації; проблема лише в тому, наскільки вона систематизована й доступна. Лікарю важливо чітко усвідомити, яким чином освіта І досвід організували його знання: де саме він стикався з певним випадком — у книжках чи на практиці. Практика систематизованого пошуку допомагає лікарю освоїти оптимальний доступ до "комп'ютера", що міститься в його голові.
Деякі хвороби здатні проявлятись як хвороби-хамелеони, тобто маскуватися під інші захворювання. Так само симптоми, прояви яких пов'язують Із патологією відповідної системи органів або ділянки тіла, можуть насправді не мати до них жодного відношення; це — симптоми-міражі.
Лікарям необхідно тримати в пам'яті список серйозних, але потенційно виліковних хвороб-хамелеонів. Не треба забувати також про часті хвороби, з атиповою симптоматикою, під час аналізу яких інколи ігнорується "фоновий рівень" або вихідна ймовірність хвороби, яку легше врахувати, якщо задати собі запитання: чи відповідний у хворого спосіб життя, тип особистості. Тоді ми зможемо врахувати не тільки поширеність хвороби в популяції, але й оцінити її ймовірність у даного хворого.
Досвідчений лікар здатний скласти довгий список можливих діагнозів, хоча їх - набагато більше, ніж він спроможний перевірити. Таким чином, найважче у діагностиці — це вирішити, для яких хвороб необхідно призначати діагностичні тести. Аби відповісти на це запитання, корисно наперед підсумувати всі "за" й "проти", і це означатиме, що діагноз поставлений не тільки методом виключення, але й підтвердження.
Вирішуючи питання про диференціальну діагностику, лікар повинен використовувати не лише засіб типізації з наступним аналізом відповідності симптомів щодо хвороб. Необхідно також врахувати гостроту і важкість стану хворого. Окрім того, обдумуючи план обстеження, треба поставити собі запитання: яке із підозрюваних захворювань є найнебезпечнішим для життя пацієнта? Якщо, незважаючи на всі зусилля, впевненості у діагнозі недостатньо, слід знову замислитися про можливість рідкісної хвороби, для якої характерні незвичні симптоми. Досвідчені клініцисти здатні використати евристичний засіб типізації, щоб відчути дещо незвичне. Це "шосте відчуття" насправді означає хороші знання з клінічної медицини.
Поставивши попередній діагноз і склавши список альтернативних версій, які вимагають перевірки, лікар зобов'язаний сформулювати клінічний діагноз.
Аналізуючи альтернативні версії поступово, одну за одною, лікар спирається на так званий спосіб перевірки гіпотез. Цей евристичний спосіб базується на тому, що результати перевірки підтверджують або виключають діагноз. Позитивні результати дають змогу остаточно встановити хворобу, а негативні — беззастережно виключити її. Діагностичний тест, який дає такий ідеальний результат, називають золотим стандартом, або еталонним тестом: такі тести існують для багатьох захворювань. Наприклад, коронарна ангіографія використовується для підтвердження або виключення ішемічної хвороби серця, а біопсія печінки і легень — у разі підозри на цироз печінки або бронхогенний рак. На жаль, використовувати еталонний тест як первинний буває досить небезпечно, дорого й нераціонально, а тому в більшості випадків клінічної практики застосовують менш досконалі методи.
Призначаючи той чи той діагностичний тест, лікар повинен завжди бути впевненим у його необхідності. Тест може бути необов'язковим для перевірки гіпотези, щоб підтвердити або виключити конкретне захворювання. Призначають діагностичні тести й у разі вже підтвердженої хвороби з метою вироблення оптимальної схеми лікування, оцінки його результатів і виявлення побічних ефектів. Невміння призначати тести обґрунтовано — одна із найпоширеніших помилок у діагностиці.
Процедура призначення діагностичних тестів, особливо у випадках безкоштовного медичного обслуговування, настільки "спростилася", що лікарі одним розчерком пера вирішують цю кошторисне непросту проблему. І тому такий підхід часто буває бездумним та безвідповідальним. Як наслідок — з'явилися приводи для обстеження, які прямо не пов'язані із завданням підтвердження або виключення хвороби, а викликані сумнівами самого лікаря. Під час складання плану обстеження лікарі інколи призначають все, що тільки можна призначити. Водночас ця тактика виправдовувалася необхідністю всебічного обстеження хворого, якого нібито від лікаря вимагали вищі медичні інстанції. Ще не так давно лікарі досить широко користувалися словосполученням "повне обстеження", що виправдовувало проведення багатьох тестів, необхідність яких аж ніяк не була очевидною. Нині, в умовах ринкової економіки, таке "повне обстеження" вже с анахронізмом, адже широко застосовувані дорогі діагностичні тести не завжди ефективно допомагають у діагностиці й лікуванні.
Лікарі-практики добре знають, що час, як правило, виявляється союзником лікаря і хворого. Необхідність швидкого діагностування залежить від природи самої хвороби і можливих її наслідків, а також від особливостей конкретного хворого. Лікарі інтуїтивно розуміють, що не всі проблеми вимагають невідкладного вирішення і не кожне зволікання з діагностичними тестами веде одразу до катастрофічних наслідків. Деколи навмисна затримка їхнього виконання навіть корисна, оскільки дає можливість вести спостереження за хворим. Останнє, якщо його використати в оптимальному режимі, — один із шляхів своєрідного "переливання часу на діагностичний тест". Спостереження — це не синонім зволікання, воно припускає активний діагностичний пошук; щоб спостереження принесло користь, треба насамперед уявити собі шляхи і терміни розвитку хвороби. Ключові симптоми з часом з'являються, а не зникають.
Завантажити реферат