Підходи до лікування гострих кишкових інфекцій у дітей
Однією із серйозних проблем педіатрії є високий рівень інфекційних захворювань у дітей, у тому числі у дітей раннього віку. Особливу небезпеку викликають гострі кишкові інфекції, які за поширеністю поступаються тільки гострим респіраторним захворюванням, а в структурі дитячої смертності з інфекційних причин у країнах СНД їхня частка перевищує 30-50%.
За даними ВООЗ, у світі щорічно реєструється від 68,4 млн. до 275 млн. діарейних захворювань. Однією з причин поширення кишкових інфекцій є збільшення спектра мікроорганізмів, що викликають розвиток інфекційних процесів. Крім того, є ще цілий ряд чинників, які сприяють підвищенню вірулентних властивостей умовнопатогенної мікрофлори. Якщо раніше найбільш відомими збудниками гострих кишкових захворювань були офіційні патогени з родів Shigella, Salmonella, Vibrio сholerаe і Escherichia coli, то наразі все більше етіологічне значення мають умовнопатогенні бактерії та віруси.
Відповідно до класифікації ВООЗ, усі діарейні захворювання людини поділяються на інфекційні та неінфекційні. В свою чергу, діареї поділяються на інвазивні (запальні, кров’янисті) та секреторні (незапальні, водянисті).
Секреторні діареї в переважній більшості випадків викликаються вірусами і деякими бактеріями, що виділяють ентеротоксин. Збудниками секреторних діарей є: ротавіруси, аденовіруси, астровіруси, вірус Норфолк, коронавіруси, реовіруси, каліцівіруси, вірус Бреда, а також такі бактерії як холерний вібріон, ентеропатогенні, ентеротоксигенні й ентероагрегатні ешерихії. Крім цього, секреторні діареї можуть викликати деякі найпростіші: криптоспорідії, мікроспорідії, балантидії, ізоспори.
Інвазивні діареї — це переважно захворювання, що викликаються бактеріями: шігели, сальмонели, ентероінвазивні й ентерогеморагічні ешерихії, кишкова ієрсинія, кампілобактер, клостридії, стафілокок і деякі інші ентеробактерії. Крім бактерій, інвазивні діареї можуть викликатися лямблією Гардіа, амебою гістолітіка.
В окрему категорію збудників кишкових інфекцій можна виділити ті, що викликають захворювання тільки в осіб із скомпрометованою імунною системою, наприклад, цитомегаловірус, нетуберкульозні мікобактерії (авіум, целюлярум), кокцидії, біоспору Бейлі та деякі інші.
Патогенез діареї при гострих кишкових інфекціях
Наразі виділяють осмотичний, секреторний та ексудативний механізми розвитку діарейного синдрому при гострих кишкових інфекціях (ГКІ).
1. Осмотичний
При більшості вірусних діарей ушкоджується епітелій ворсинок кишечника, на поверхні яких відбувається синтез дісахаридаз (лактази, мальтази, сукрази). Недостатній їх синтез призводить до накопичення дісахаридів у порожнині кишки, підвищення осмотичного тиску в кишечнику, що перешкоджає всмоктуванню рідини. Крім цього, при вірусних діареях в ентероцитах знижується активність К+/Nа+-АТФази, в результаті чого знижується транспорт Na і глюкози всередину клітин кишечника, які, у свою чергу, є провідниками води.
Осмотичний механізм діареї переважає при вірусних ГКІ.
2. Секреторний
Під дією ентеротоксинів у мембрані ентероцита відбувається активація ферменту аденілатциклази, яка при участі АТФ сприяє синтезу циклічних нуклеотидів (цАМФ і цГМФ). Накопичення останніх викликає стимуляцію специфічних фосфоліпаз, які регулюють проникність клітинних мембран, і посилює секрецію води й електролітів у порожнину кишечника.
Секреторний механізм діареї спостерігається при ГКІ, збудники яких виділяють ентеротоксин. Класичним прикладом цього є холера та ентеротоксигенні ешерихіози.
3. Ексудативний, або запальний
При інвазії деяких збудників у стінку кишки відбувається розвиток у ній запалення, яке супроводжується синтезом медіаторів запалення (кініни, простагландини, гістамін, серотонін, цитокіни). При цьому відзначається ушкодження клітинних мембран, підвищення їхньої проникності, порушення мікроциркуляції в слизовій оболонці кишечника, посилення моторики кишечника. Медіатори запалення самі безпосередньо можуть активувати аденілатциклазу. У порожнину кишечника при інвазивних кишкових інфекціях виділяється велика кількість ексудату, який містить слиз, білок, кров, що збільшує об’єм кишкового вмісту і кількість у ньому рідини.
Ексудативний механізм спостерігається при інвазивних діареях.
Лікування гострих кишкових інфекцій
Дієтотерапія
Паралельно з удосконаленням розчинів для оральної регідратації змінилися і підходи до дієтотерапії. Лікувальне харчування є постійним і важливим компонентом терапії діарей на всіх етапах хвороби. Принципово важливим моментом в організації харчування хворих дітей є відмова від проведення водно-чайних пауз, оскільки доведено, що навіть при тяжких формах діарей травна функція більшої частини кишечника зберігається, а голодні дієти сприяють уповільненню процесів репарації, знижують толерантність кишечника до їжі, сприяють порушенню живлення і значно послаблюють захисні сили організму. Обсяг і склад їжі залежить від віку, ваги дитини і вираженості діарейного синдрому, характеру попередніх захворювань. Раціональне харчування важливе для швидкого відновлення функції кишечника.
У гострому періоді гастроентериту рекомендується зменшувати добовий об’єм їжі на 1/2-1/3, у гострому періоді коліту — на 1/2-1/4. Можливе збільшення кратності годувань до 8-10 разів на добу для грудних дітей, особливо при позивах до блювоти. У цей час найбільш фізіологічним вважається раннє, але поступове відновлення харчування. Відновлення якісного і кількісного складу їжі, характерного для даного віку дитини, здійснюється у короткий термін після проведення регідратації і зникнення ознак зневоднення. У цей період рекомендується дотримуватися щоденної дієти. У дітей старшого віку з раціону виключається жирне, смажене, копчене тощо.
Вважається, що раннє відновлення харчування разом із проведенням оральної регідратації сприяє зменшенню діареї і більш швидкій репарації кишечника.
Вигодовування жіночим молоком повинно зберігатися, незважаючи на діарею. Це пов’язано з тим, що лактоза жіночого молока добре засвоюється дітьми з діареєю. Крім того, жіноче молоко містить епітеліальний, трансформований та інсуліноподібний чинники росту. Ці речовини сприяють більш швидкому відновленню слизової оболонки кишечника дітей. Також у жіночому молоці містяться протиінфекційні чинники типу лактоферину, лізоциму, lg А, біфідумфактора. При порушенні всмоктування вуглеводів і розвитку вторинної лактазної недостатності на тлі вірусних, водянистих діарей, відмічається занепокоєння дитини, здуття живота, зригування, бризкаюче пінисте випорожнення після кожного годування. Раннє введення в раціон дитини адаптованих сумішей, що містять лактозу коров’ячого молока, соків може погіршити стан дитини і збільшити тривалість діарей. Крім того, коров’яче молоко містить білки, які алергізують організм дитини. Не рекомендується у гострому періоді діареї користуватися молочними сумішами на основі сої. Встановлено підвищену чутливість слизової оболонки кишечника дітей до білків сої при діареї. Це підвищує ризик розвитку білкової ентеропатії.
Завантажити реферат