Паспортна частина
ПІБ: Бабай Альберт Вадімович
Вік: 1 рік 1 міс
Стать: чоловіча
Адреса: м. Вінниця, вул. Литвиненко 32/164
Батьки: батько – Бабай В.Ю., приватний підприємець
мати – Бабай А.В., домогосподарка
Дата вступу до лікарні: 28.09.2000-1415
Ким направлений: поліклініка
Діагноз направляючої установи: гідроцефалія
Клінічний діагноз:Набута хронічна прогресуюча гідроцефалія., неспроможність лікворошунтуючої системи після попередньої вентрикулоперитонеостомії.
Операція: 16.10.00 Вентрикулоперитонеостомія зліва та видалення лікворошунтуючої системи, яка використовувалась раніше.
Скарги
Батьки дитини скаржаться на швидке збільшення розмірів голови у дитини, відставання у фізичному розвитку – дитина стоїть лише з підтримкою, самостійно не ходить. Також відмічається підвищена збудливість та дратливість.
Anamnesismorbi
Дитина у віці 1 міс перехворіла на менінгоенцефаліт, що призвів до розвитку пост запальної гідроцефалії. Консервативна терапія виявилась неефективне.
У грудні 1999 року дитині проведена правобічна вентрікулоперитонеостомія. Яка мала позитивні результати: покращення загального стану дитини , на протязі 3 місяців не відбувалось збільшення розмірів голови. Але в подальшому окружність голови знову почала збільшуватися спочатку повільно, але потім стрімко випереджаючи вікові норми. Погіршився загальний стан дитини – дитина відстає у фізичному та нервово-психічному розвитку, стала більш неспокійною та дратливою – ці скарги вимусили батьків звернутися до невропатолога, який направив дитину до інституту нейрохірургії для планового стаціонарного лікування.
Anamnesisvitae
Дитина від першої вагітності, перших полог. Вагітність і пологи протікали без патології. Маса тіла при народженні = 3.250 г, довжина тіла = 49 см. До груді прикладена в пологовому залі. Виписана з пологового будинку на 5 добу. До 6 місяців дитина знаходилась на природньому вигодовуванні. Введення прикормів та корективних добавок своєчасне. В 1 міс перехворіла на менінгіт, у 3 місяці – операцію – вентрикулоперитонеостомія. Відстає у нервово-психічному і фізичному розвитку від визначених вікових норм . Спадковий і алергічний анамнез не обтяжений. Соціально-побутові умови задовільні. Епідеміологічний анамнез не обтяжений.
Statuspraesensobjectivus
Загальний стан дитини середньої важкості, важкість стану обумовлена гідроцефальним синдромом. Дитина лежить або сидить у ліжку, самостійно не стоїть (стоїть лише з підтримкою) і не ходить. Свідомість ясна. Дитина неадекватно реагує на огляд – проявляється дуже значна дратливість, довго не заспокоюється на руках у матері. Температура тіла – 36,5 С, ЧСС=120 уд/хв. , ЧД=28 /хв., АТ=95/45 мм рт ст. Маса тіла = 9.100 г, довжина тіла =70 см, Окружність голови = 59 см.
Шкірні покриви рожевого кольору, чисті. Видимі слизові оболонки рожеві чисті без нальоту. Візуально голова має непропорційно великі розміри по відношенню до тулуба, мозковий череп значно переважає над лицевим черепом, лобова кістка ніби “нависає” над відносно невеликим скелетом обличчя, шкіра на голові стоншена, гіпотрофічна, венозна сітка розширена. Черепні шви розширені – сагітальний шов до 0,5 см. Переднє тім’ячко розміром 6 х 6,5 см напружене, вибухає над поверхнею шкіри, не пульсує. Заднє тім’ячко розміром 1 х 1,5 см напружене, вибухає над поверхнею шкіри, не пульсує.
Підшкірно-жирова клітковина помірно розвинена / ширина шкірної складки у ділянці підребер’я – 0,4см. , рівномірно розподілена, ущільнень та набряків не виявлено.
Лімфатичні вузли не збільшені.
Дихальна система. Дихання через ніс вільне. Грудна клітина нормостенічної форми /надключичні ямки виражені помірно, лопатки щільно прилягають до грудної клітки, епігастральний кут наближується до прямого/. Обидві половинки грудної клітки симетричні. Ритм дихання правильний,тип черевний, дихання помірної глибини. На симетричних ділянках грудної клітки / в над- і підключичних, над-, між- і підлопаткових ділянках / голосове тремтіння однакове з обох сторін. При порівняльній перкусії на вказаних вище симетричних ділянках визначається ясний легеневий тон. Аускультативно над легенями вислуховується везикулярне дихання без переконливої різниці над правим і лівим легеневими полями.
Серцево-судинна система. Пальпаторно верхівковий поштовх визначається у 5 міжреберї на 0,5см назовні від лівої середньоключичної лінії. Верхівковий поштовх позитивний, помірної сили і висоти. При перкусії серця межі відносної тупості визначаються: верхня межа – верхній край 3 ребра, права межа –по правій пригрудинної лінії, ліва межа – в 5 міжребер’ї на 1.5см внутрь від лівої середньо-ключичної лінії Межі абсолютної тупості серця: верхня межа – 3 міжребер’є, права межа – по лівому краю грудини, ліва межа співпадає з межою відносної серцевої тупості. При вислуховуванні серця на верхівці: ритм серця правильний, вислуховуються два тони: перший тон по звучності превалює над першим, шумів, розщеплень, роздвоєнь не виявлено.Пульс однаковий на обох руках, ритмічний, 120 ударів за 1хв., задовільного напруження та наповнення.
Система травлення. При огляді порожнини рота: язик звичайної величини та форми, рожевого кольору, вологий. Зуби вражені карієсом, ясна без особливостей. М’яке і тверде піднебіння рожевого кольору, без видимого нальоту, виразок, плями Бельського - Філатова. Запах із рота звичайний. Мигдалики округлі, звичайної величини. Живіт звичайної величини та форми. Обидві половини живота симетричні, активно беруть участь у акті дихання, локальних випячувань, втягнень не виявлено. Розширення підшкірних вен та капілярів не відмічається. Пупок помірно втягнутий. При глибокій ковзній методичній пальпації по методу Образцова – Стражеско виявлено: сигмовидна кишка промацується у вигляді гладкого, еластичного, безболісного циліндра, що не бурчить, сліпа кишка пальпується у вигляді гладкого, помірно пружного і злегка бурчащого циліндра діаметром 2 см; кінцевий відросток клубової кишки пальпується у вигляді безболісного циліндра товщиною біля 1см; висхідний і низхідний відділи товстої кишки пальпуються у вигляді гладких, безболісних, помірно рухливих циліндрів шириною 2,5 см; нижня межа шлунка визначена методами пальпації, перкусії та пальпаторної аускультації / шум плескоту визвати не вдалося /, розташована на 2см вище пупка. Попереково – клубова кишка пальпується у вигляді безболісного циліндра шириною 2 см. При пальпації нижній край печінки гострий, гладкий, безболісний, на рівні нижнього краю правої реберної дуги.
Сечостатева система без патологічних змін.
Спеціальне неврологічне обстеження
Загальномозкові симптоми. Головний біль – наявність об’єктивно встановити неможливо, але суб’єктивно по ознаках періодичного збудження дитини можна стверджувати що головний біль є , нудота, блювота відсутні. Свідомість ясна. Дитина неадекватно реагує на огляд – проявляється дуже значна дратливість, довго не заспокоюється на руках у матері. Спостерігаються застійні явища дисків зорових нервів.
Завантажити реферат