Історія хвороби - Набута хронічна прогресуюча гідроцефалія

Менінгеальні симптоми: ригідність м’язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського, Ласега – негативні.

Черепні нерви.

І пара. Сприйнятливість запахів зблизька та на відстанні збережені з обох боків. Диференціювання запахів об’єктивно оцінити неможливо.

ІІ пара. Оптичні середовища прозорі. Очне дно ДЗН рожевого кольору, круглястої форми, межи чітки. Артерії та вени розширені звивисті. Спостерігаються застійні явища дисків зорових нервів.

ІІІ, IV, VI пари. Зіниці круглястої форми, помірно звужені, s = d. Реакція зіниць на світло, акомодація, конвергенція збережені.Очні щілини звичайної ширини. Рухи очних яблук у повному об’ємі, спостерігається горизонтальний ністагм. Визначається симптом “сонця що сідає”, симптом Грефе - позитивний .

V пара. Чутливість на обличчі збережена. В точках виходу гілок трійчастого нерва болючості не відмічено. Кон’юктивальний і кореальний рефлекси збережені. Нижня щелепа рухлива, напруження жувальних м’язів добре.

VII пара. Шкірні складки чола, ширина очних щілин, носо-губні складки – симетричні. Мімічні м’язи рухливі. Сльозо-, слиновиділення не змінені.

VIIІ пара. Розрізняє шепітну мову з відстанні 5м. Дитина самостійно не стоїть і не ходить, тобто наявні порушення рівноваги.

IX, X пари. Стан ковтання та фонації не порушен. М’яке піднебіння рухливе. Глотковий рефлекс не змінений. Відчуття смаку на задній третині язика збережене.

XI пара. Повороти голови в сторону та закидування ії до ззаду, підняття і відведення плечового поясу, піднімання вище горизонтального рівня – можливе.

XII пара. Атрофій та фібрилярних посмикувань язика не виявлено. Дизартрія відсутня.

Рухова і чутлива сфера: Рухи тулуба і кінцівок у повному обсязі, м’язовий тонус задовільний, сила м’язів – 5 балів. Спостерігається порушення координації рухів. Тактильна, температурна, больова чутливість на симетричних ділянках шкіри однаково виражена. Поверхневі рефлекси ( верхній, середній, нижній черевні, кремастерний, підошвений, рогівковий, кон’юктивальний) та глибокі рефлекси ( біцепс-рефлекс, тріцепс-рефлекс, колінний, ахілів, карпо-радіальний ) живі, виражені, симетричні. У вегетативному статусі відмічається фізіологічне переважання симпатичного впливу нервової системи ( помірна вологість шкірних покривів, білий дермографізм, помірно звужені зіниці, пульс з тенденцією до тахікардії, дещо знижена температура кистей )

Дані лабораторних досліджень

Попередній діагноз

Входячи зі скарг: батьки дитини скаржаться на швидке збільшення розмірів голови у дитини, відставання у фізичному розвитку – дитина стоїть лише з підтримкою, самостійно не ходить. Також відмічається підвищена збудливість та дратливість.

Виходячи з анамнезу даного захворювання: Дитина у віці 1 міс перехворіла на менінгоенцефаліт, що призвів до розвитку пост запальної гідроцефалії. Консервативна терапія виявилась неефективне. У грудні 1999 року дитині проведена правобічна вентрікулоперитонеостомія. Але в подальшому окружність голови знову почала збільшуватися спочатку повільно, але потім стрімко випереджаючи вікові норми. Погіршився загальний стан дитини – дитина відстає у фізичному та нервово-психічному розвитку, стала більш неспокійною та дратливою.

Виходячи з даних об’єктивного дослідження : Загальний стан дитини середньої важкості, важкість стану обумовлена гідроцефальним синдромом. Дитина лежить або сидить у ліжку, самостійно не стоїть (стоїть лише з підтримкою) і не ходить. Свідомість ясна. Дитина неадекватно реагує на огляд – проявляється дуже значна дратливість, довго не заспокоюється на руках у матері. Окружність голови = 59 см.

Шкірні покриви рожевого кольору, чисті. Видимі слизові оболонки рожеві чисті без нальоту. Візуально голова має непропорційно великі розміри по відношенню до тулуба, мозковий череп значно переважає над лицевим черепом, лобова кістка ніби “нависає” над відносно невеликим скелетом обличчя, шкіра на голові стоншена, гіпотрофічна, венозна сітка розширена. Черепні шви розширені – сагітальний шов до 0,5 см. Переднє тім’ячко розміром 6 х 6,5 см напружене, вибухає над поверхнею шкіри, не пульсує. Заднє тім’ячко розміром 1 х 1,5 см напружене, вибухає над поверхнею шкіри, не пульсує.

Виходячи з даних спеціального неврологічного дослідження: наявності загальномозкової симптоматики, порушення функції черепних нервів ІІІ, IV, VI пари: спостерігається горизонтальний ністагм. Визначається симптом “сонця що сідає”, симптом Грефе - позитивний .

Можна поставити попередній діагноз – набута хронічна прогресуюча гідроцефалія., неспроможність лікворошунтуючої системи після попередньої вентрикулоперитонеостомії. Для підтвердження якого потрібно провести диференційну діагностику з:

Дані додаткових інструментальних методів обстеження

Нейроенцефалографія: 7.10.00

Розширені ІІІ, ІV, та бокові шлуночки. VІ шлуночок округлої форми діаметром 23 мм, ширина ІІІ шлуночка – 23 мм, Глибина бокових шлуночків =99 мм (S=D). Ширина в ділянці тіл =84 мм S=D.

Комп’ютерна томографія 4.10.00

VІ шлуночок гідроцефальний, ІІІ, боковий шлуночки різко розширені. В правому бічному шлуночку визначається тінь лікворошунтуючої системи.

Рентгенографія: 6.10.00

На рентгенограмі черепа у прямій та боковій проекціях в потилично-тім’яній ділянці справа визначається просвітлення з чіткими контурами (1,2 х 3 см) – фрезьовий отвір. Тінь лікворошунтуючої системи визначається на фоні потиличної та тім’яної кістки.

Диференційна діагностика

Доцільно провести диференційну діагностику гідроцефалії з рахітом: в даному випадку діагноз рахіт можна виключити, так як немає характерних для рахіту змін з боку кісткової системи – рахітичні чьоткі та рахітичні браслети, гарісонова борозна, зі слів матері дитина з народження отримувала повний курс профілактики рахіту.

Щодо проведення диференційної діагностики з пухлинами головного мозку: то спільними з гідроцефалією симптомами є загально мозкові симптоми, але проведені додаткові інструментальні та лабораторні методи дослідження не дають підстави встановит діагноз пухлини головного мозку.

Але головним моментом в диференційній діагностиці є безперечно той факт, що в анамнезі у дитини мала місце постзапальна гідроцефалія і встановлена лікворошунтуюча система. Дані об’єктивного дослідження, анамнезу захворювання ( поступове погіршення загального стану дитини ) дає чіткі підстави без сумніву встановити діагноз гідроцефалія.