Обов'язкове медичне страхування

В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладаються програми обов'язкового медичного обслуговуван­ня. Ці програми визначають обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися.

Суб'єктами обов'язкового медичного страхування є страхо­вики, страхувальники, застраховані, медичні установи.

Страховики — це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Страхові медичні організації за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної до­помоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров'я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страховика важко поєднати з іншими видами страхової діяльнос­ті, зважаючи на його специфічність. При проведенні медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма кліє­нтами, які страхуються, повсякденно вирішувати з ними питання з приводу настання страхових випадків і виплати значних за об­сягом страхових сум.

Страхові медичні організації несуть відповідальність за необґрунтовану відмову укласти договір обов'язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг ме­дичної установи, невиконання умов договору медичного страху­вання. Якщо страхова медична організація не відповідає обґрун­тованим вимогам застрахованого, він має право розірвати з нею договір страхування й укласти його з іншою страховою медич­ною організацією.

Головне призначення страхової медичної організації в системі обов'язкового медичного страхування полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих ме­дичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам.

Під якістю медичної допомоги слід розуміти виконання меди­чним персоналом професійних функцій, ефективне використання ресурсів, ступінь ризику для застрахованих (небезпека травми або захворювання внаслідок медичного втручання), задоволе­ність пацієнта медичним обслуговуванням. Для контролю за які­стю медичних послуг у страхових медичних організаціях, як пра­вило, створюються спеціальні експертні комісії, які мають перевіряти в медичних установах правильність установленого ді­агнозу, лікування тощо. Коли в результаті перевірки виявляться порушення з боку медичної установи, то до неї можуть бути за­стосовані певні санкції. Крім того, страхова медична організація може замінити медичну установу, в якій обслуговується застра­хований. Отже, страхові медичні організації захищають права та інтереси громадян при одержанні ними медичної допомоги згід­но з програмами обов'язкового медичного страхування.

Страхова медична організація може бути створена в будь-якій організаційно-правовій формі. Однією з цих форм є акціонерна форма. Акціонерна форма організації страховика дозволяє йому сконцентрувати в себе значні фінансові ресурси і забезпечує діє­вий контроль за діяльністю страхових організацій та медичних установ. Водночас, у Західній Європі саме акціонерна форма створення страхових медичних організацій виявилась найбільш непопулярною, оскільки під час здійснення діяльності у сфері охорони здоров'я важко розраховувати на сталі прибутки. У Ні­меччині, навпаки, ця форма посідає значне місце. При цьому за­конодавство Німеччини зобов'язує страхові медичні організації значну частину прибутку передавати на користь клієнтів.

Страхові медичні організації здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво із медичними установами.

У системі обов'язкового медичного страхування страховиком можуть бути і фонди обов'язкового медичного страхування, які являють собою самостійні державні некомерційні фінансово-кредитні установи, створювані для реалізації державної політики в галузі медичного страхування. Такі фонди створюються на державному і територіальному рівнях.

Страхувальниками в системі обов'язкового медичного стра­хування для працюючого населення є роботодавці (підприємства, установи, організації; селянські (фермерські) господарства; осо­би, котрі здійснюють індивідуальну трудову діяльність; особи які займаються підприємництвом без створення юридичної особи; громадяни, які мають приватну практику у встановленому порядку; громадяни, які використовують працю найманих працівників у осо­бистому господарстві; для непрацюючого населення (дітей, шко­лярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, що зареєстровані в установленому порядку) — ор­гани державного управління, виконавчої влади, місцеві адмініст­рації.

Застраховані — це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування.

Медичні установи як суб'єкти обов'язкового медичного стра­хування являють собою ті установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмами обов'язкового медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні інститути, інші установи, що надають різні види медичної допомоги). Ліцензія — це державний дозвіл медичній установі на здійснення нею певних видів діяльності і послуг за програмами обов'язкового медичного страхування. Лі­цензію повинна мати будь-яка медична установа незалежно від форми власності. Крім того, вона має пройти акредитацію на від­повідність установленим професійним стандартам.

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі до­говору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної установи надавати застрахованому контин­генту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов'язкового медичного страхуван­ня). У договорі встановлюються обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат. За надання медич­них послуг медичні установи одержують плату.

Медична установа несе відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованому, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою меди­чною організацією.

Розрахунки з медичними установами здійснюються страхови­ми організаціями за фактично надану застрахованим медичну до­помогу чи послугу. Це забезпечує контроль за якістю медичної допомоги та використанням коштів, дає можливість створити економічні стимули для поліпшення обслуговування застрахова­них громадян у медичних закладах.

Система обов'язкового медичного страхування зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори із страховиками, згідно з якими застраховані мають право на одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмами обов'яз­кового медичного страхування, у медичних установах, включе­них до системи обов'язкового медичного страхування. При укла­денні договору страховик видає страхувальникові страховий дого­вір, а застрахованому — страховий поліс, який має силу договору. У договорі обов'язкового медичного страхування визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, що їх буде надано застрахованому згідно з програмою обов'язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов'язується сплачувати внески страховій організації. У договорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових внес­ків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Страховий поліс обов'язкового медичного страхування підтверджує право громадя­нина на одержання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування.