Історія хвороби - Клінічний діагноз - Цукровий діабет, І тип, середньої тяжкості, фаза субкомпенсації

Попериково-ободова – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м’яка, рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в епігастральній ділянці.

Нисхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м’яка, мало рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в лівій латеральній ділянці.

Шлунок пропальпувати не вдалось. Інфільтратів та пухлин не виявлено.

Пальпація печінки: печінка не збільшена, не виступає з-під краю реберної дуги, край її заокруглений, м’який, гладкий, неболючий. Симптом Ортнера, Кера, Мерфі, Френікус-симптом, Боаса - негативні.

Селезінку і підшлункову залозу пропальпувати не вдалось.

Перкусія живота дає тимпаніт різних відтінків. Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.

Аускультація: перистальтика задовільна. Дефекація – 1раз/добу, не порушена, кал оформлений.

Сечовидільна система.

Набряків кінцівок, обличчя, внизу живота не виявляється. Слідів розчухів та крововиливів на шкірі немає. Запах аміаку з рота відсутній. Пропальпувати нирки не вдалось, пальпація правого костовертебрального кута болюча.

Перкусія ділянки нирок: симптом Пастернацького позитивний справа, негативний зліва. Сечовий міхур не болючий. Сечопуск 5-6 разів на добу, неболючий.

Огляд зовнішніх статевих органів: ступінь розвитку відповідає віку.

Ендокринна система.

Вираз обличчя, поведінка, статевий розвиток адекватні. Запаху ацетону з ротової порожнини, у видихуваному повітрі немає. Щитовидна залоза – пальпується перешийок, рухомий при ковтанні.

Нервова система.

Свідомість ясна. Розвиток розумової діяльності відповідає віку. Інтелект нормальний. Успіхи в школі задовільні. Емоційна настроєність позитивна. Спілкується вільно. Вираз обличяя і міміка адекватні. Моторні функції, координація збережені.

Усі види чутливості збережені, зон гіперчутливості не виявлено. Болючості при натискуванні на точки периферичних нервів немає.

Розмір зіниць, реакція їх на світло адекватна і співдружна. Рогівковий, конюктивальний рефлекси збережені. Шкірно-черевні, сухожилкові – теж. Ригідність м¢язів потилиці відсутня. Симптом Керніга негативний.

Дермографізм білий, з’являється через 10 сек, через 30 сек переходить у червоний, шириною 0, 5 см, що не виступає над поверхнею шкіри.

Парезів, паралічів, гіпотонії, гіперкінезів немає.

VI. Попередній діагноз (його обгрунтування).

Враховуючи:- скарги на підвищення температури тіла до 37,2 ˚С, ниючі непостійні болі в попереку справа, що не пов’язані з положенням тіла та часом доби, підвищену втомлюваність, загальну слабкість;

- анамнез хвороби: патологією сечовидільної системи хворіє з раннього дитинства: у віці 2 років перенесла гострий двосторонній пієлонефрит, котрий перейшов у хронічну форму, загострення хронічного пієлонефриту спостерігаються 1-2 рази/рік; 3,5 роки тому у дівчинки діагостовано вторинний гідронефроз лівої нирки ІІІ-ІV стадії, з приводу чого проведена нефректомія; із 3.02.2001 по 24.02.2001 пацієнтка лікувалася стаціонарно з приводу гепатиту А в інфекційному відділенні ТОДКЛ; після проведеного лікування температура тіла залишалася субфебрильною, зберігалася втомлюваність та загальна слабкість, з’явилися болі в попереку справа; дівчинку із діагнозом “Загострення хронічного пієлонефриту єдиної правої нирки” переведено до хірургічного відділення ТОДКЛ.;

- дані об’єктивного обстеження: загальний стан хворї середньої важкості, свідомість ясна, фізичний розвиток відповідає віку, шкіра бліда, періорбітальний ціаноз, періорально – незначна блідість; в лівій поперековій ділянці – дугоподібний епітелізований гіпопігментований рубець довжиною 18 см, шириною до 2-3 мм, поверхня шкіри м’яка, еластичність збережена, вологість звичайна, набряків, пастозності, ущільнень не виявлено; тургор м’яких тканин нормальний; пульс на променевих артеріях синхронний, 86 уд/хв, ритмічний, доброго наповнення та напруження, монокротичний. Артеріальний тиск на плечовій артерії 110/60мм рт. ст.; межі абсолютної та відносної серцевої тупості у пацієнтки - в нормі; діяльність серця ритмічна, тони ослаблені; дихання ритмічне, 18 дихальних рухів на хвилину, при порівняльній перкусії над легенями – ясний легеневий звук, аускультативно - альвеолярне дихання на всьому протязі легень; при поверхневій та глибокій методичній ковзкій пальпації живота болючості, пухлиноподібних утворів не виявлено, частини кишківника розташовані ортотопічно, задовільних властивостей.Набряків кінцівок, обличчя, внизу живота не виявляється. Слідів розчухів та крововиливів на шкірі немає; запах аміаку з рота відсутній; пропальпувати нирки не вдалось, пальпація правого костовертебрального кута болюча; перкусія ділянки нирок: симптом Пастернацького позитивний справа, негативний зліва; сечовий міхур не болючий; сечопуск 5-6 разів на добу, неболючий;

можна сформулювати попередній діагноз:

хронічний рецидивуючий пієлонефрит єдиної правої нирки, активна стадія.

VII. План обстеження хворого.

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Визначення рівня екскреції з сечею бета-2-мікроглобуліну.

4. Аналіз сечі за Нечипоренком.

5. Уролейкоцитограма.

6. Проба на осмоконцентрацію сечі за Зимницьким.

7. Проба на розведення по Фольгарту.

8. Біохімічний аналіз крові (глюкоза, білок загальний та по фракціях, рівень бета-2-мікроглобуліну, холестерин, АлТ, білірубін прямий та непрямий, амілаза, креатинін, сечовина, натрій, калій, хлориди, фосфати, печінкові проби, осмолярність плазми крові).

9. Визначення кислотно-основного стану крові (рН, ЕВ, SB крові).

10. Визначення швидкості клубочкової фільтрації (креатинін-тест, за кліренсом інуліну), максимальної канальцевої реабсорбції (тест із довенним введенням фосфатів) та канальцевої секреції (парааміногіпуратовий тест).

11. Екскреторна (внутрішньовенна) урографія із рентгенопланіметричним дослідженням (ренально-кортикальний індекс, індекс Ходсона, площа нирки, площа нирки/площа тіла І поперекового хребця).

12. Динамічна нефросцинтиграфія.

13. Ультрасонографія органів черевної порожнини.

14. Дистанційна термографія поперекової ділянки.

15. Посів сечі (міхурової!) на поживні середовища із визначенням чутливості висіяного мікрооганізму/ів до антибіотиків методом стандартних дисків.

16. Імунограма (Т-загальні, Т-активні, Т-хелпери, Т-супресори, Т-активні, О-клітини, В-клітини, імуноглобуліни G, M, A, С3-комплемент, бактерицидна активність сироватки крові, НСТ-тест, лізоцим).

17. Гострофазові показники (С-реактивний білок, антистрептокіназа).

18. Аналіз калу на яйця глистів.

19. ЕКГ.

VIII. Результати лабораторно-інстументальних методів дослідження.

.

1. Загальний аналіз крові від 28.02.2001.