Історія хвороби - Клінічний діагноз - Хронічний рецидивуючий пієлонефрит єдиної правої нирки, активна стадія, із збереженою функцією нирки

І. Загальні відомості про хвору дитину (praefatio).

Прізвище, ім’я, по-батькові: Мудра Оксана Миколаївна

Вік дитини 11 років.

Дата і місце народження. 9. 07.1989 р., м. Тернопіль.

Дані про батьків. Мати: Людмила Олександрівна - 33 р.; безробітня. Батько: Микола Васильович - 43 р.; техпрацівник ТОКЛ.

Дитячий заклад, що відвідує дитина. Школа № 4, 6 -Б клас.

Під наглядом якого лікувального закладу перебувала дитина: міська дитяча поліклініка № 2.

Дата поступлення в клініку: 29. 01. 2001.

ІІ. Скарги хворого (mіlestia aegroti) на день курації.

Дитина скаржиться на підвищення температури тіла до 37,2 ˚С, ниючі непостійні болі в попереку справа, що не пов’язані з положенням тіла та часом доби, підвищену втомлюваність, загальну слабкість.

ІІІ. Анамнез захворювання (anamnesis morbi).

Зі слів хворої і її матері патологією сечовидільної системи хворіє з раннього дитинства: у віці 2 років перенесла гострий двосторонній пієлонефрит, котрий перейшов у хронічну форму. Загострення хронічного пієлонефриту спостерігаються 1-2 рази/рік. 3,5 роки тому у дівчинки діагостовано вторинний гідронефроз лівої нирки ІІІ-ІV стадії, з приводу чого проведена нефректомія. З 3.02.2001 по 24.02.2001 пацієнтка лікувалася стаціонарно з приводу гепатиту А в інфекційному відділенні ТОДКЛ. Після проведеного лікування температура тіла залишалася субфебрильною, зберігалася втомлюваність та загальна слабкість, з’явилися болі в попереку справа. Дівчинку із діагнозом “ Загострення хронічного пієлонефриту єдиної правої нирки” переведено до хірургічного відділення ТОДКЛ.

ІV. Анамнез життя (anamnesis vitae).

Перша дитина в сім’ї, від першої доношеної вагітності. Матері на час вагітності було 22 роки. Вагітність протікала без ускладнень. Перенесенні інфекційні захворювання, вживання медикаментів під час вагітності заперечує. Умови праці та побуту вагітної були задовільними. Шкідливі звички відсутні. Вагітна дотримувалася режиму, вживала раціональне харчування. Знаходилась на постійному спостереженні в жіночій консультації з 11 тижнів. Дородові патронажі проводились.

Пологи перші, термінові в 39-40 тижднів вагітності, які закінчились народженням доношеної дівчинки, без ознак асфіксії, оцінкою 8 балів за шкалою Апгар на 1 і 5 хвилині, вагою 3200 г, довжиною 52 см, супроводжувалися самостійним відшаруванням плаценти, крововтрата в пологах 150 мл. Прикладена до грудей на 3-ю годину. Перебіг періоду новонародженості без патологічних відхилень, транзиторні стани – в межах норми.

З моменту народження заходилась на природньому вигодовуванні. Фізіологічні добавки і прикорми введенно вчасно. До початку теперішнього захворювання вживала раціональне харчування. Кратність прийому їжі – 4 рази на день. Непереносимість окремих продуктів заперечує.

Фізичний розвиток дитини по віковим періодам – без відхилень.

Психомоторний розвиток. Фіксувати голівку почала у 2 міс, сидіти – у 5, 5 міс, вставати і стояти – в 11 міс, ходити – з 12 міс. Розвиток мови – гулити почала у 2 міс, вимовляти склади – з 5 міс, слова – з 7 міс; на даний час мова дитини розвинена добре. Впізнавати матір почала в 1, 5 міс, фіксувати погляд – в 2, 5 міс, посміхатись – в 3, 5 міс, реагувати на слова та іграшки – в 4 міс.

Успішність у школі добра. В 2 роки перенесла гострий двосторонній пієлонефрит, котрий перейшов у хронічну форму. Загострення хронічного пієлонефриту спостерігаються 1-2 рази/рік. 3,5 роки тому у дівчинки діагостовано вторинний гідронефроз лівої нирки ІІІ-ІV стадії, з приводу чого проведена нефректомія; в 5 років перенесла кір, 2-3 рази на рік хворіє на ГРВІ. Наявність діатезів заперечує.

Профілактичні щеплення – згідно календаря щеплень.

Алергологічний анамнез: наявність алергічних захворювань в себе і в родичів дитина заперечує

Епідеміологічний анамнез: 2-24.02.2001 перебувала на стаціонарному лікувані в інфекційному відділенні ТОДКЛ з приводу гепатиту А.

Сімейний анамнез. Стан здоров’я батьків задовільний, шкідливі звички відсутні. Мати - 33 роки, перенесла 1 вагітність, яка закінчилась пологами. Дитина в сім’ї одна. Батькові 43 роки, перенесенні захворювання - ГРВІ. Місце роботи – техпрацівник ТОКЛ. Живі дідусь та бабуся по батьківській лінії, стан їх здоров`я задовільний. Бабуся по материнській лінії хворіла цукровим діабетом, померла від інфаркту міокарда у віці 67 років. Інших дітей в сім´ї немає. Матеріальні побутові умови сім’ї задовільні. Дівчинка має окрему кімнату, відносно добре забезпечена білизною, одягом по сезонам. Відвідує школу. Виховують дитину обоє батьків Дитина дотримується режиму дня, на прогулянку ходить 3 рази на день, тривалість прогулянок 30 хв., тривалість сну 8 год. Фізичне і учбове перевантаження у дитини відсутнє. Дівчинка дотримується режиму харчування.

Генетичний анамнез:

Розвиток дитини відповідає віку, проживає дитина в задовільних матеріальнопобутових умовах.

V. Об’єктивний стан хворого (status praesens objectivus).

Загальний огляд.

Загальний стан хворї середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Поведінка адекватна.

Фізичний розвиток відповідає віку. Пропорційна тілободова.

Оцінка антропометричних даних.

Шкіра і слизові оболонки.

Шкіра бліда, періорбітальний ціаноз, періорально – незначна блідість; висипки, інших утворів шкіри не виявлено; в лівій поперековій ділянці – дугоподібний епітелізований гіпопігментований рубець довжиною 18 см, шириною до 2-3 мм. Поверхня шкіри м’яка, еластичність збережена, вологість звичайна. Больова, температурна, тактильна чутливість шкіри збережена. Феномен «джгута» від`ємний, що вказує на міцність стінки капілярів. Волосся еластичне, ріст якого звичайний. Ламкості, плям, змін форми і кольору нігтів не виявлено. Слизова рота рожева,незначна гіперемія ротогорла, язик вологий, чистий. Склери вологі, рожеві, незначна пастозність повік.

Підшкірна клітковина.

Товщина шкірної (разом із підшкірною) складки на рівні кутів лопаток, пупка, стегнах близько 1, 5 см., на рівні сосків, на плечах - 1 всм. Підшкірна клітковина розподілена рівномірно. Набряків, пастозності, ущільнень не виявлено. Тургор м’яких тканин нормальний.