Загальні відомості про хворого(Praefacio) .
Прізвище, ім'я, по батькові – Шегда Марія Михайлівна.
Вік-17 років. Професія та місце роботи – учениця 11 класу СШ №16.
Місце проживання – м. Тернопіль, вулиця Пилипа Орлика, 4/112
Дата госпіталізації - 27. 02. 2001 року.
Ким направлений - поліклініка №2, дільничий лікар-терапевт.
Діагноз закладу, що направляє хворого – вірусний гепатит А.
Клінічний остаточний діагноз –Вірусний гепатит А, жовтянична форма, гострий перебіг, легкого ступеня важкості.
Скарги хворого на день курації.
Хвора скаржиться на непостійне відчуття дискомфорту в верхній частині живота, більш вираженіше справа, що не залежить від прийому їжі, часу доби чи положення тіла; пожовтіння шкіри та склер, потемніння сечі; відсутність апетиту, незначну сонливість удень.
Історія розвитку теперішньої хвороби.
Перші ознаки хвороби з'явились за тиждень до госпіталізації (22.02.2001) у вигляді підвищення температури тіла до 37,2ºС, болю в ділянці печінки, неінтенсивних болей в суглобах обидвох кистей в спокої та при рухах в них (без припухання та дефігурації периатрикулярноих тканин), нежиті із виділенням з носа великої кількості слизисто-серозного вмісту, загальну слабкість. Загальний стан був порушений незначно. Хвора, вважаючи, що у неї грип, самостійно приймала парацетамол, аскорбінову кислоту, трав'яні чаї, закрапувала в ніс нафтизин. Протягом трьох днів стан покращився: температура тіла нормалізувалася, болі в суглобах та нежить зникли, однак 25.02.2001 ввечері став помітним жовтуватий колір склер, а наступного дня жовтяничність поширилась на все тіло, сеча набула темного кольору, знизилась інтенсивність забарвлення калу. Викликаний дільничий лікар-терапевт направив хвору до інфекційного відділення міської лікарні №1.
Епідеміологічний анамнез.
Пацієнтка пов'язує свою хворобу із побутовими контактами з родиною рідного брата, котра проживає по сусідству (брат з дружиною, їхній 11-річний син протягом останніх 1,5 місяців перехворіли гепатитом А, з приводу чого були госпіталізовані).
Щодо інших факторів епідеміологічного ризику: подорожей до ендемічних районів інфекційних захворювань, контактів із приїжджими з них не було; умлви харчування – задовільні (не виялено вживання несвіжих продуктів, непастеризованого молока, сирої води з відкритих джерел, немитих овочів чи фруктів, неякісних м'ясо-рибних продуктів); хвора володіє елементарними санітарно-гігієнічними навиками, ектопаразитів не виявлено; побутові умови життя в останній час добрі. Пацієнтка 2 роки тому була щеплена від дифтерії (про інші щеплення не пам'ятає).
Введення імуноглобулінів, інших середників, що впливають на реактивність орнанізму не було. Гепатитом раніше не хворіла.
Останнє парентеральне втручання у хворої – вакцинація від дифтерії (2 роки тому), оперативні втручання не проводилися, останній термін відвідування стоматолога – 4 роки тому; статевих контактів не було.
Анамнез життя хворого.
Хвора народився 18.04.1984 р. в місті Тернополі в сім’ї робітників. В дитинстві розвивалася нормально, в задовільних матеріально-побутових умовах. У 7 років пішла у середню школу №16, навчання дається легко. Менструальна функція – з 12 років; цикл із самого початку регулярний, загальна його тривалість – 28 днів, тривалість кровотечі – 5 днів, кількість кров'янистих виділень 140 мл, загальних та місцевих розладів, пов'язаних із оваріально-менструальним циклом, не виявлено.
Хвора проживає в задовільних житлово–побутових умовах, харчується регулярно в домашніх умовах, не палить, алкоголь не вживає, любить чорну каву (2-3 філіжанки в день).
У період із 4 до 9 років перенесла кір, вітрянку, що перебігали типово, без ускладнень. Контакт із туберкуьозними, інфекційними хворими заперечує. Фактори ризику СНІДу заперечує. Оперативні втручання, гемо- трансфузії хворій не проводилися. Статевих зносин не мала. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжливий.
Об’єктивне обстеження хворого.
Загальний огляд. Загальний стан хворої середньої важкості, свідомість ясна. Хвора займає активне положеня в ліжку. Будова тіла нормостенічна, стан живлення задовільний. Ріст-172см, вага – 62 кг. Температура тіла - 36,8С°.
Обличя: вираз спокійний, очні яблука займають правильне положення, повіки без патологічних змін, очні щілини симетричні, відкриті, ізокорія, акомодація та конвергенція збережені, пряма та співдружня реакція зіниць на світло не порушені, диплопія відсутня; кон'юнктиви вологі, жовті, кільце Кайзер-Флейшера (навколорайдужковий жовто-зелений обідок - патогномонічний симптом гепатоцеребральної дегенерації Коновалова-Wilson) відсутнє. Ніс звичайної величини, правильної форми. Дихання через ніс вілне. При пальпації і перкусії кореня носа, ділянок проекції гайморових і лобних пазух болючість не спостерігається .
Вуха: чисті, виділення із зовнішніх слухових ходів відсутні, при натискуванні на tragus та соскоподібний відросток болючості немає. Слух на шепітну та голосну мову не порушений.
Шкірні покриви: шкіра на тілі жовтого забарвлення, помірно зволожена, еластична, поодинокі печінкові зірочки (мікротелеангіектазії) на долонях та спині; крововиливів, розчухів, пролежнів, інших первинних та вторинних елементів висипу не виявлено. Волосяний покрив розвинений за жіночим типом, волосся не ламке, сухе. Нігті блідо-рожеві, із жовтуватим відтінком, не крихкі, помітна поздовжня посмугованість. Слизові оболонки губ, ротової порожнини вологі, субіктеричні, біля основи вуздечки язика та на нижній поверхні язика - іктеричні, без висипань .
Підшкірно-жирова клітковина розвинена рівномірно, товщина жирової складки в ділянці передньої черевної стінки – 2 см Набряки підшкірної клітковини, її крепітація, ущільнення відсутні .
Периферичні лімфатичні вузли при пальпації виявлені в підщелепній ділянці справа – поодинокі, до 0,3-0,4 см в діаметрі, не болючі, рухомі, м’якої консистенції, не спаяні між собою, шкіра над ними не змінена.
Молочні залози – розвиток за залозистим типом, симетричні, рухомі, ареоли, навколососкові ділянки, шкіра залоз – без візуальних та пальпаторних відхилень. Ущільнення в залозаз не виявлені.
М’язи розвинені рівномірно, при пальпації не болючі, без ущільнень . М’язевий тонус збережений. Кістки симетричні, форма черепа нормальна, без наявності кісткових дефектів та шрамів. Патологічні викривлення хребта відсутні, пальці із формою “барабанних паличок” не спостерігається . Грудна клітка, таз, кінцівки нормальної форми. Болючість при пальпації і перкусії кісток не спостерігається. Окістя без нерівностей і потовщень. Суглоби нормальної конфігурації, болючість при пальпації і рухах відсутня. Об’єм активних і пасивних рухів у суглобах у повному обсязі.
Завантажити реферат