Відхилень не виявлено.
7. Імуноферментне дослідження на вірусологічні маркери від 29.02.2001.
HbsAg – не виявлено; анти-HCV IgM – не виявлено.
Диференційний діагноз.
Провідним синдромом у курованої хворої, за яким і слід проводити диференційний діагноз, є жовтяниця (Ж.) – жовте забарвлення шкіри та слизових внаслідок порушення пігментного обміну. Відомо, що жовтяниця може мати надпечінкове (гемолітична жовтяниця), печінкове (паренхіматозна жовтяниця), підпечінкове (обтураційна жовтяниця) походження, та бути змішаною (поєднання кількох вищенаведених факторів). Спільним для всіх жовтяниць є жовте забарвлення шкіри хворого клінічно та зростання рівня загального білірубіну в сироватці крові.
Проте зростання окремо фракцій прямого та непрямого білірубіну при різних видах жовтяниці різне; це, а також незаперечні клінічні-інструментальні диференційно-діагностичні ознаки дозволяють довести паренхіматозне походження жовтяниці у нашої хворої та як причину її – вірусний гепатит А.
Для печінкової (паренхіматозної) жовтяниці характерна уробілінурія, знижений вміст стеркобіліногену в калі, зростання рівня загального білірубіну в крові за рахунок прямої фракції.
При гемолітичній жовтяниці клінічна картина розвивається найчастіше гостро у вигляді гемолітичного кризу: швидко з'являється жовтяниця (колір шкіри – лимонно-жовтий), гарячка, збільшуються печінка та селезінка, колір сечі може набувати темно-червоного кольору (за рахунок гемоглобінурії), з'являється гіперхолія калу; в анамнезі інколи можна з'ясувати прийом за 3-5 днів до розвитку кризу препаратів, що можуть спровокувати гемоліз (сульфаніламіди: норсульфазол, сульфадиметоксин, етазол, бісептол; нітрофуранові препарати: фурадонін, фурагін, фуразолідон; невіграмон, 5-НОК, похідні ізонікотинової кислоти: тубазид, фтивазид; амбільгар, ПАСК) у випадку дефіциту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази; у загальному аналізі крові - анемія (часто важкого ступеня із зниженням вмісту гемоглобіну до 30-50 г/л), ретикулоцитоз, при підрахунку лейкоформули звертає увагу на себе поліморфність еритроцитів: вони можуть бути зменшені в діаметрі та із збільшеною товщиною – мікросфероцити при спадковому мікросфероцитозі Мінковського-Шоффара; із незафарбованим центром, обмеженим двома вигнутими лініями у формі рота - при спадковому стомацитозі; мішенеподібність із множинними базофільними включеннями при таласемії; можлива також різка лейкопенія (при пароксизмальній нічній гемоглобінурії Маркіафави-Мікелі); у загальному аналізі сечі - гемоглобінурія та гемосидеринурія (темний колір сечі при відсутності в ній еритроцитів та позитивній бензидиновій пробі Грегерсена із сечею), жовчеві пігменти відсутні; у біохімічному аналізі крові – зростання рівня білірубіну за рахунок непрямої фракції, рівень прямого білірубіну в нормі. У випадку з нашою пацієнткою хвороба почалася із продромального періоду (не гостро), зміни кольору сечі (потемніння) та калу (гіпохолія) властиві паренхіматозній, а не гемолітичній, жовтяниці, анемія та ретикулоцитоз відсутні, форма еритроцитів не змінена, зростання білірубіну відмічене за рахунок прямої (а не вільної) фракції, підвищена активність АлТ, що є типовим для печінкової жовтяниці. Приведені ознаки дозволяють виключити надпечінкову жовтяницю у нашої хворої.
Диференційна діагностика із підпечінковою (обтураційною) жовтяницею повинна бути проведена на предмет виключення жовчекам'яної хвороби
(враховуючи молодий вік хворої дифдіагностика із раком головки підшлункової залози, великого (Фатерового) соска дванадцятипалої кишки не виглядає потрібною). Для холелітіазу характерно: приступ/и жовчевої коліки, що передують жовтяниці, гострий початок із вираженим больовим синдромом з типовою іррадіацією болю в праве плече та лопатку, відсутні атртралгії, гарячка висока із великими добовими коливаннями, позитивний симптом Курвуазьє та інші жовчоміхурові симптоми, підвищення білірубіну відмічається за рахунок зв'язаної фракції, активність трансаміназ істотно не змінена (підвищена активність лужної фосфатази та γ-ГТП), тимолова проба не змінена, реакція сечі на уробілін негативна, на ультрасонографії візуалізуються конкременти в просвіті міхура на фоні інфільтрації його стінки. У нашої хворої дебют із вираженим больовим синдромом відсутній, натомість продрома тривала 7 діб і була типовою для вірусного гепатиту, симптоми враження жовчевого міхура негативні, підвищена активність АлТ, наявна уробілінурія, конкременти в просвіті міхура та його запальні зміна не знайдено. Отже, жовчевокам'яну хворобу як причину жовтяниці у нашої хворої можна виключити.
Перелік хвороб, що можуть перебігати із печінковою жовтяницею, дуже великий. Інфекційна патологія: вірусні гепатити А-G, герпетичний гепатит, цитомегаловірусний гепатит, жлвта лихоманка, інфекційний мононуклеоз (жлвтянична форма), поворотний тиф, кишковий їєрсініоз, орнітоз, лептоспіроз, псевдотуберкульоз, сальмонельоз, сап, сепсис, лістеріоз, амебні враження печінки, сифіліс, та неінфекційні хвороби: токсичні, медикаментозні та аутоімунні гепатити. Враховуючи високу частоту, подібну із наявною у курованої пацієнтки симптоматикою перебігу гострих вірусних гепатитів В, С, Е проведемо дифдіагноз саме із цими хворобами.
Інкубаційний період при гепатиті А – ГА - (у нашої хворої) короткий – до 45 днів, при гепатиті В (ГВ) – довготривалий (3-6 міс); наявність джерела збудника при збиранні епідеміологічного анамнезу (родина брата перехворіла протягом останніх 1,5 міс ГА) вказує на фекально-оральний шлях передачі, який характерний для ГА, тоді як парентеральні втручання протягом останніх 6-ти міс та статеві зносини (необхідні для інфікування вірусом ГВ) в анамнезі не виявлені. Прояви початкового періоду (підвищення температури, катаральні явища) більш властиві, його тривалість коротка (5-7 діб – як і у нашої хворої), тоді як при ГВ в продромі часті свербіння шкіри, кропив'янка, його тривалість – більше 2-х тиижнів. Наростання жовтяниці у обстежуваної не виявлене, тривалість жовтяничного періоду – 9 днів, хвороба перебігає в легкій формі, при чому самопочуття покращилось при появі жовтяниці, що є типовим для ГА; при ГВ наявна протилежна картина: наростання жовтяниці повільне, часті “плато” – стабілізація рівня білірубіну на високих рівнях без тенденції до зниження протягом 1 тиж і більше, є схильність до повторних його підвищень, тривалість жовтяничного періоду більше 1 міс. Негативна реакція на HbsAg (котрий, як відомо, з'являється у сироватці крові перед клінічною маніфестацією і навіть у неускладнених випадках зберігається протягом 2 міс) вказує на відсутність ВГ В у нашої хворої.
Клінічну картину гострого гепатиту С (“ні-А ні-В” гепатиту) дуже тяжко відрізнити від такої при ГА чи ГВ виходячи із скарг, анамнезу чи об'єктивного статусу. Цінними є дані про відсутність у нашої хворої парентеральних втручань та статевих стосунків протягом можливого інкубаційного періоду гострого ВГ С (6-12 тиж) та типовий для ВГ А епіданамнез, негативна реакція на анти-HCV IgM (із імуноферментними діагностикумами 3 покоління), котрі знаходять в сироватці крові із 6-го тижня після інфікування (тобто ще в інкубаційному періоді чи на початку продроми). Приведені результати дозволяють відкинути діагноз гострого ВГ С у нашої хворої на користь ВГ А.
Завантажити реферат