Історія хвороби - Клінічний діагноз - Гостра первинна правобічна нижньодольова пневмонія нез’ясованолї етіології

Дихальна система. Дихання через ніс вільне, виділення з нього відсутнє, кашель не спостерігається. Голос гучний, дзвінкий, пальпація гортані неболюча. Грудна клітка нормостенічпого типу (надчеревний кут 90°), над- і під ключичні ямки виражені помірно, лопатки займають типове положення. Міжреберні проміжки звичайної ширини, хребет без паталогічних викривлень. Розширення поверхневих вен в ділянці грудної клітки не спостерігається. Обидві половини грудної клітки симетрично буруть участь в акті дихання, тип дихання змішаний, частота дихальних рухів –16/хв. Дихання ритмічне, середньої глибини. При пальпації болючість в ділянці грудної відсутня, грудна клітка еластична. Шум тертя плеври не відчувається . Голосове тремтіння симетричне. При порівняльній перкусії над легенями – ясний легеневий звук на всьому протязі, над простором Траубе збережений тимпанічний звук. При топографічній перкусії верхівки легень знаходяться на 3 см вище ключиць спереду та на рівні СVII ззаду; поля Креніга шириною 6 см . Нижня межа легень за даними топографічної перкусії:

Активна екскурсія легень по задній пахвинній лінії справа – 6 см, зліва – 6 см . При аускультації над легенями везикулярне дихання . Шум тертя плеври не вислуховується, бронхофонія симетрична.

Серцево-судинна система. Пульс симетричний на обох променевих артеріях, частота 78 за хвилину; ритмічний, задовільного напруження і наповнення, нормальної величини . Видима пульсація, пульсуючі вип’ячування в будь-якій ділянці тіла відсутні. Артеріальний тиск систолічний 120 мм. рт. ст., діастолічний 80 мм. рт. ст. Варикозно розширені вени на шиї, грудній клітці, передній черевній стінці відсутні. Проби Троянова-Тренделенбурга, Претта, Дельбе-Пертеса негативні. Ущільнень і болючості по ходу вен нижніх кінцівок немає, видима венозна пульсація не спостерігається. В ділянці серця серцевий горб та інші деформації відсутні. Верхівковий поштовх локалізується у лівому міжребер’ї на 1, 5 см медіальніше середньо-ключичної лінії, позитивний, займає нормальну площу (2 см2), резистентний, нормальної величини.

Перкуторно межі відносної серцевої тупості:

Межі абсолютної серцевої тупості:

Ширина судинного пучка складає 5 см, його межі відповідають правому і лівому краю грудини.

При аускультації діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень 78 за хвилину. Вислуховується два тони. Перший тон звучний, найкраще прослуховується на верхівці серця. Другий тон на основі серця, симетричний з обох сторін, розщеплення та роздвоєння тонів не спостерігається; шуми серця, шум тертя перикарду та плевроперикардіальний шум відсутні.

Органи травлення. Рот відкриває вільно, тризм відсутній, запаху із рота немає, губи вологі, рожеві. Язик вологий, помірно обкладений білим нальотом, сосочки звичайно виражені, виразок та тріщин немає. Ясна рожевого забарвлення, субіктеричні, не кровоточать, гнійних виділень не спостерігається. Слизова оболонка м’якого піднебіння і зіва рожева, субіктерична, волога, без наявності тріщин та ерозій. Піднебінні мигдалики рожеві, нормальної величини, лежать в межах дужок. Ковтання вільне.

Живіт звичайної величини та форми, пупок нормальний, вип'ячування в ділянці слабких місць черевної стінки (пахова та стегнова ділянки, пупок та біла лінія живота, спігелієва лінія, трикутник Пті з обидвох сторін), розширення підшкірних вен в ділянці живота не спостерігається. Видима на око перестальтика відсутня, рубці, висипання, гіперпігментація шкірних покривів ділянки живота відсутня. Передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації болючість, напруження м’язів передньої черевної стінки не виявлено. Симптоми подразнення очеревини негативні. Розходження прямих м’язів живота, опухи передньої черевної стінки не спостерігаються.

При глибокій пальпації за Образцовим і Стражеско сигмовидна кишка промацується у вигляді щільного, гладкого циліндра товщиною 2 см, не болючого, який легко зміщується і не бурчить, рідко перистальтує. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці, щільноеластична, у вигляді циліндра, розширеного донизу діаметром 2-3 см, не болюча, слаборухома, бурчить. Хробакоподібний паросток не пальпується. Кінцевий відділ клубової кишки пальпаторно виявляється у вигляді м’якого, легко перистальтуючого, пасивно рухомого циліндра товщиною в мізинець. Висхідна, поперечна і низхідна ободова кишка пальпується у вигляді неболючих, рухомих циліндрів помірної щільності, які не бурчать і помірно перистальтують, товщиною 2,5-3 см. Пальпаторно нижня межа шлунка визначається на 2-3 см вище пупка по обидва боки від серединної лінії. В ділянці передньої стінки шлунка, великої та малої кривизни ущільнень, пухлин не виявлено. Воротар знаходиться справа від серединної лінії, на 3 см вище пупка, у вигляді тяжа, який перистальтує, не болючий.