Ультрасонографія в діагностиці дисплазії кульшових суглобів новонароджених та дітей раннього віку
Дисплазія кульшових суглобів (ДКС), згадки про яку знайдені ще в працях Гіпократу до теперішеього часу залишається проблемою для клініцистів. Незважаючи на те, що ця патологія має відносно сталу частоту, несвоєчасна діагностика та неадекватне лікування можуть привести до серйозних проблем кульшових суглобів на протязі життя 2,2,20,26,27,34.
Вроджена ДКС поєднує широкий діапазон патологічних проявів від незначної деформації власне ацетабулюму, нестабільності правильно позіціонованих суглобів до виражених підзвивихів та звивихів. Існує деяка різниця між термінологією національними класифікаціями ДКС, так у США з 1994 року замість вродженого звивиху кульшових суглобів вживається термін девелопментальна дисплазія 1 .
Серед основних факторів ризику виникнення ДКС відмічають сімейну (генетично детерміновану) схильність; недостатній розвиток (сплощення) ацетабулюмів; слабкість зв’язок та оточуючих суглоб м’язів; ненормальну позицію плоду in utero; тератогенні фактори; підвищення концентрації материнських естрогенів 20,31.
При сідничниму предлежанні плоду ДКС зустрічається у 17% випадків, співвідношення кількості дівчаток до хлопчиків сягає 6 : 1. 7% дівчаток, народжених сідничками мають виражену нестабільність КС, переважно білатеральну. В цілому відмічається перевага білатеральних ДКС над унілатеральними. Більший ризик мають діти від перших пологіві. Серед дітей, народжених взимку ДКС трапляється у 5 разів частіше, ніж влітку 27.
Помітні расово-етнічні фактори, так частота ДКС більша серед народів Скандинавії (до 4%) 9, у Германії - до 2% 34. У США серед білого населення вища ніж серед дітей африканського походження і сягає 1-2% 6.
Існує зв’язок частоти ДКС з способом пеленання новонароджених. У індіанців племені Навахо, які традиційно використовують туге пеленання та дерев’яні тісні колиски частота ДКС доходить до 6% 26. В Японії відмова від традиційного способу пеленання завдяки пропаганді Інституту Національного Здоров’я за останні роки знизила частоту ДКС з 3.5% до 0.2% 33.
Внаслідок розвитку клінічної діагностики ДКС сформувались чіткі критерії фізікального скринінгу проявів ДКС, як асиметричне вкорочення нижньої кінцівки, обмеження розведення стегон при флексії у колінному суглобі, тест Barlow 2 (зміщення голівки стегнової кістки дозаду при натисненні вздовж осі стегна при флексії 90o у колінному суглобі та приведенні стегна ), тест Ortolani 25 - зміщення звихнутої голівки стегна допереду при тракції флексованої ніжки), втрата фізіологічної помірно вираженої (від 20 до 40o) аддукційної контрактури 27. Інші ознаки, як асиметрія складок стегна та с-м лускоту при розведенні стегон вважаються недостатньо специфічними 21. Асиметрія шкірних складок зустрічається в нормі до 30% новонароджених 21,27. С-м лускоту в більшості випадків виникає внаслідок перекидання широкої фасції стегна через великий трохантер або поперекової фасції через капсулу кульшового суглобу і також не є специфічним для ДКС 8.
Основні клініко-етіологічні класифікації ДКС виділяють три типи 1,2,7,8.21,25,31 :
1- тератогенні звивихи, як правило, сформовані in utero;
2- нестабільність кульшових суглобів - при нормально розвинутих ацетабулюмах відмічається легке зміщування голівок (позитивний клінічний тест Барлолу) внаслідок слабкості (недорозвиненості) звязок суглобу;
3- зміщення голівок , морфологічно - сплощення ацетабулюмів, клінічно- нестабільність суглобів від незначних підвивихів до виражених звивихів.
До кінця 70-х років основним радіологічним методом діагностики ДКС являлась рентгенографія тазу у передньо-задній проекції. Але крім експозиції іонізуючого випромінювання, рентгенографія у дітей до 3 місяців малофективна, внаслідок недостатньої візуалізації хрящевих структур, неможливості проведення динамічного дослідження 2,22,24,36. Відмічена низька ефективність рентгенографії КС в діагностиці дисплазій без зміщення та нестабільності КС 10.
Ультрасонографія, яка не має такої довгої історії використання в ортопедії, як наприклад в гастроентерології чи нефрології із-за специфіки слабкої пенетрації ультразвуком кісткової тканини, дає змогу детально верифікувати гідрофільні структури, наприклад м’язи, зв’язки, хрящі та ін. Останній аспект дуже важливий при дослідженні новонароджених дітей, у яких у кульшових суглобах переважає хрящова тканина. За 15 років з моменту перших спроб використання ультрасонографії в діагностиці КС цей метод не має собі рівних у чутливості та специфічності ранньої діагностики ДКС 3,7,9,19,28,30.
Піонером УС в діагностиці ДКС по праву вважається австрійський ортопед Graf, який вперше запропонував у 1980 р. власну оригінальну методу діагностики ДКС з використаням В-статичного сканеру 12, основу якої складають дослідження суглобів у коронарній проекції, верифікацію основних антомічних структур 13, та морфометрію за допомогою стандартних ліній, проведених через основні орієнтири, та вимірів кутів між ними. Проекція зрізів фактично аналогічна проекції передньо-задньої рентгенограми. Датчик розташований вертикально, паралельно осі тіла, ноги приведені, вільні, чи незначно зігнуті в колінних суглобах. Дитина лежить на контрлатеральному боці. Так як і рентренографія, ця метода є морфометричною, дозволяє оцінити розташування голівки та ацетабулюму лише в одній проекції. Запропонована Graf класифікація ДКС базується на величинах кутів між базовими лініями (т. зв. кути a та b ) і включає 4 основні типи 14:
Тип I - нормально розвинені суглоби
Тип II - дисплазія без зміщення
Тип III - виражена дисплазія, підзвивих
Тип IV - повний звивих.
Недоліками методи є досить виражена суб’єктивність у виборі стандартного зрізу, проведення базових ліній через анатомічні орієнтири та виміри кутів між ними. Також відсутня можливість проведення функціональних проб. Хоча пізніше Graf 14, Rosendahl et al. 28 запропоновано провокаційний тест - помірну тракція кінцівки донизу, але автори не подають даних про його інформативність. Дослідження достовірності цієї методи показали відносно великий, але далеко не абсолютний процент співпадінь - 69% при аналізі сонограм двома незалежними радіологами 4,28.
З появою сканенрів реального часу морфометричний метод Graf набув широкого розповсюдження, особливо у країнах Європи при проведенні скринінгу ДКС, був доповнений та модифікований 34,35. Переважно використовувались лінійні датчики з частотним діапазоном 3.5 - 7 Мгц в залежності від віку дитини.
Інші автори намагались розширити можливості дослідженнь за рахунок використання поліпозиційних зрізів 4,9,23. Harcke з соавт.7 запропонували динамічну ультросонографія кульшових суглобів - поєднання поліпозиційної сонографії з проведенням функціональних тестів стабільності суглобів, подібно до клінічних тестів Ortolani та Barlow, які визначали базис клінічних класифікацій ДКС 17,29. Ключові моменти методу - оцінка розташуваття та стабільності голівки стегнової кістки 15.
Завантажити реферат