Ультрасонографія в діагностиці дисплазії кульшових суглобів новонароджених та дітей раннього віку

Основи динамічної ультрасонографії КС:

· оцінка розташування голівки стегна в ацетабулюмі в поліпозиційних зрізах - на нейтральному коронарному, нейтральному поперечному, флексійному поперечному та коронарному зрізах - як нормальне позіціонування, підзвивих чи звивих;

· оцінка стабільності суглобу при проведені тестів Ortolani та Barlow при флексійних поперечних та коронарних зрізах - як нормальне, нестабільне, підзвивих, вправимий та невправимий звивих;

· оцінка ступеня розвитку суглобу - глибина та конфігурація ацетабулюму, розвиток та контур лабруму 7,15,16,17.

Хоча в основі морфометричного методу Graf12 та динамічного Harcke7 лежать різні філософські концепції, методи мають багато спільного. В їх основі лежить визначення взаєморозташування структур кульшовго суглобу. Так метод Graf не має функціональних тестів, але розвинені та перевірені часом можливості оцінки співвідношення анатомічних маркерів. Метод Harcke - крім оцінки розташування голівки стегна та ацетабулюму в різних анатомічних зрізах, функціональні тести стабільності суглобу, але менше можливостей для визначення зрілості/незрілості суглобу17.

Логічно припустити закономірність поєднання використання обох методів при дослідженні ДКШ, особливо при проведенні скринінгових досліджень, що і було спільно запропоновано Graf, Harcke та Clarcke у 1993 році19, також визначено мінімальний стандартний протокол УС кульшових суглобів. Основні принципи якого :

· Кульшові суглоби мусять досліджуватись в стані спокою та з функціональними тестами;

· Дослідження включає різні анатомічні зрізи;

· Дослідження включає визначення морфології та стабільності суглобів.

Дискутуються питання відносно проведення ультрасонографічного скринінгу ДКШ у новонароджених та його оптимальних термінів. Ультразвуковий скринінг всіх новонароджених в перші 2 тижні життя проводиться в деяких країнах Європи3,14,32,36. Незважаючи, що дослідження 3,32 доказують переваги сонографії в діагностиці та клінічному менеджементі ДКШ в ранньму віці, також зауважено що тотальний скринінг новонароджених приводить до гіпердіагностики і гіпертерапії18,31. Тотальний скринінг має три суттєві недоліки18:

1) у багатьох дітей сонографія показує наявність незначних відхилень як стабільності та розвитку ацетабулюмів, які зникають пізніше без лікування;

2) обсервація та лікування цих фальс-позитивних випадків як і загальний скринінг новонароджених потребують значних коштів та ресурсів;

3) деякі випадки дисплазії, які розвиваються після неонатального періоду можуть бути не діагностовані.

Інший підхід до використання сонографії є сфокусування сегменту популяції з достовірно підвищеним ризиком ДКШ 19 (табл 1), що є явною перевагою, оскільки значно зменшується клькість обстежених дітей, спрощується проведення та знижується загальна вартість програм. Boere та Clarke (неопубліковані дані) перевірили цю концепцію на території Великобританії. Автори провели клінічне обстеження новонароджених як початковий етап з подальшою сонографією дітей з виявленими відхиленнями. На додаток, кожна дитина з факторами ризику була сонографічно обстежена у віці 6 тижнів. Серед популяції з 23 535 обстежених дітей 2079 (9%) були скеровані на сонографію внаслідок вищезгаданих факторів ризику. Сонографія доказала свою ефективність перед рутинним клінічним обстеженням, але в подальшому спостереженні у 5 дітей (0.02%) з нормальними клінічними даними та відсутністю факторів ризику розвинулась ДКШ. Хоча у деяких дітей з цієї групи при тотальному сонографічному скринінгу патологія могла бути виявлена чи недіагностована з однаковою ймовірністю, що свідчить про наявність відстрочених в часі клінічних проявів ДКШ 19,31.

Наступне питання про терміни проведення скринінгу. Кульшові суглоби з підзвивихами чи звивихами можуть самостійно скоригуватись під час першого місяця життя без лікування 2. Скринінг, проведений після неонатального періоду дає змогу виключити фальс-позитивні випадки але не виключає помилок в діагностиці відстроченої ДКШ. Ефективність консервативних методик, таких як шори Pavlik, залежить від віку дитини на початок лікування 2,27. Враховуючи ці міркування найоптимальнішим часом проведення скринінгу виглядає вік дитини 4-6 тижнів19.

Коли перші клінічні обстеження вказують на нестабільність суглобів (Barlow та Ortolani тести), сонографія мусить бути проведена до 2 тижнів віку дитини. У деяких дітей результати Barlow та Ortolani тестів є достовірними. Ці діти також потребують сонографії. Коли нестабільність не визначається, але присутні інші ознаки, напр. с-м лускоту, показаний сонографічний контроль, але не раніше 4-6 тижня віку дитини. Найбільш типово, коли незначна нестабільність внаслідок фізіологічної недорозвиненості зникає на протязі першого місяця життя і не потребує лікування. У випадках, коли сонографія дітей у віці до 4 тижнів вказує на незначні відхилення як слабкість, підзвивих та помірно виражену недорозвиненість ацетабулюмів рекомендується спостереження без лікування. Динамічне спостереження доказує зникнення цих проявів з часом 19.

Діти, які мають фактори ризику, але клінічне обстеження без відхилень повинні проходити сонографічне обстеження у віці 4-6 тижнів. Навіть при наявності патологічних змін розпочате у цьому віці лікування гарантує успіх 1.

Внаслідок обмеження ресурсів та інших факторів ультрасонографічний скринінг всіх новонароджених визнається недоцільним.

Таблиця 1 Фактори ризику ДКШ