Захворювання вен нижніх кінцівок

Таблиця 1. Критерії діагностики варикозної і посттромбофлебітичної хвороб нижніх кінцівок.

Послідовність і повнота діагнозу	Анамнез	Клінічна картина	Клінічний або інструментальний метод дослідження
Відбір хворих, встановлення попереднього діагнозу (визначення етіології захворювання)	Поступовий початок Інфекційне захворювання Вагітність Онкопатологія Операції на органах малого таза, нижніх кінцівках Тромбоз,тромбофлебіт глибоких вен, кінцівок, таза. Інфаркт, пневмонія	Скарги (біль, важкість, судоми, свербіння) Розширені підшкірні вени Набряк Лімфостаз Трофічні розлади шкіри гомілки (пігментація, індурація, виразка)	Клінічні функціональні проби: Броді-Троянова-Тренделенбурга, Пратта, Дельбе-Пертеса
Локалізація процесу	Динаміка розширення підшкірних вен (наявність високого або низького скиду) Ілеофеморальний венозний тромбоз Тромбоз, тромбофлебіт глибоких вен гомілки або таза.	Топографія розширених підшкірних вен Локалізація набряку	Допплергорафія Оклюзійна плетизмографія Сонографія Флебографія: дистальна висхідна тазова, ретроградна, стегнова підколінна і ретроградна
Ступінь гемодинамічних розладів	Тривалість анамнезу Час появи трофічних розладів Динаміка набряку (набряк, що проходить, постійний набряк)		Лімфографія: поверхневого лімфатичного колектора глибокого лімфатичного колектора

Захворювання, при яких виникають трофічні виразки гомілок: 1. Хронічна венозна недостатність нижніх кінцівок, аплазія і гіпоплазія глибоких вен, варикозна хвороба поверхневих вен, посттромбофлебітична хвороба. 2. Хронічна артеріальна недостатність нижніх кінцівок, облітеруючий ендартеріїт, облітеруючий атеросклероз, постемболічний синдром, хвороба Рейно. 3. Артеріовенозні нориці (уроджені й набуті). 4. Хвороби артеріол і капілярів, хвороба Шенлейн-Геноха, симптомокомплекс Марторелля, алергічний васкуліт, мікроемболії при септичному ендокардиті. 5. Захворювання нервової системи, хвороби головного і спинного мозку, травма периферійних нервів, компресія їх рубцями та сторонніми тілами. 6. Післятравматичні виразки і рани, що довго не загоюються, механічні й вогнепальні пошкодження, відмороження, хімічні, термічні й променеві опіки, пролежні. 7. Інфекційні, грибкові та паразитарні хвороби, туберкульоз, лепра, сифіліс, споротрихоз, бластомікоз, неспецифічні інфекційні ураження кісток і м’яких тканин, пендинська виразка. 8. Хвороби крові й обміну речовин, анемія, диспротерінемія, істинна поліцитемія, хвороба Верльгофа, хвороба Гоше, цукровий діабет, подагра, аліментарна дистрофія, цинга. 9. Хвороби колагенові, червоний вовчак, синдром Фелті, ревматоїдний артрит, склеродермія, вузликовий періартеріїт, хвороба Вебера-Крістіана. 10. Медикаментозні хвороби, медикаментозний дерматит. 11. Пухлини, невус, фіброма, базальноклітинна епітеліома, меланома, саркома, метастази раку, рак, малігнізація трофічних виразок. Лікувальна тактика та вибір методу лікування. У лікуванні варикозної хвороби застосовують такі методи: консервативний, лігатурний, склерозуючий, хірургічний, комбінацію методів. Найбільш радикальним і ефективним є хірургічний. У чистому вигляді консервативного лікування варикозної хвороби не існує. Консервативні заходи – тимчасове, симптоматичне лікування проявів захворювання. Еластичний бинт, еластичні панчохи, венотоніки, фізіотерапевтичні процедури – це паліативні заходи, що тимчасово покращують стан гемодинаміки в кінцівці й деякою мірою сповільнюють подальший розвиток патологічного процесу. Хірургічне лікування включає три групи методів: I. Ліквідація скиду крові з глибокої венозної системи в поверхневу. 1.1. Операція Троянова (1888)-Тренделенбурга (1890). Мета: запобігти патологічному рефлексу крові із стегнової вени у велику підшкірну вену через сафено-феморальний перехід. Суть: перев’язка великої підшкірної вени в місці її впадання у стегнову вену з одночасним пересіченням усіх поверхневих гілок, що впадають у цій ділянці у велику підшкірну вену Доступ за Черв'яковим (1962). Розріз шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції проводять відповідно до бісектриси кута, утвореного пупартовою зв’язкою і стегновою артерією. Принципи операції Троянова-Тренделенбурга можна застосувати і відносно перев’язки малої підшкірної вени, 1.2. Надапоневротична перев’язка перфорантів за Коккетом (1956). Мета: запобігати патологічному рефлюксю крові з глибоких вен у поверхневі вени через неспроможні клапани перфорантних вен Коккета Суть: перев’язку безпосередньо над апоневрозом роблять таким чином, щоб після підсічення лігатури кукса перфорантної вени занурилась всередину. Після цього дефект в апоневрозі слід зашити 1.3. Підапоневротична перев’язка перфорантів за Лінтоном (1938). Показання: виражені трофічні зміни шкіри і жирової підшкірної клітковини. Мета: запобігти патологічному рефлюкса крові з глибоких вен у поверхневі через неспроможні клапани перфорантних вен гомілки. Доступ: на всьому протязі гомілки (медіальна поверхня) нижня його третина зміщується назад і проходить на 1 см допереду від ахілового сухожилка. Суть: відшаровують шкірно-апоневротичний клапоть від прилеглих м’язів, видаляють перфорантні вени і перев’язують їх операцію закінчують зашиванням апоневрозу вузловими шовковими швами II. Видалення варикозно розширених поверхневих вен. 2.1. Операція Маделунга (1884). Повне видалення великої підшкірної вени з її притоками через великий розріз – від пахової складки до медіальної кісточки. Цю операцію у своєму первісному варіанті на сьогоднішній день не застосовують, оскільки вона дуже травматична і залишає грубі обширні рубці. Сучасний варіант операції Маделунга полягає у висіченні варикозно розширених вен гомілки із одного великого розрізу, проведеного по ходу великої підшкірної вени від колінного суглоба до медіальної кісточки. Цей доступ дає можливість одночасно перев’язати неспроможні перфорантні вени. 2.2. Операція Нарата (1906). Видалення розширених вен через декілька невеликих (від 3 до 10 см) розрізів. 2.3. Операція Бебкока (1907). Принцип метода полягає в тому, що вену видаляють на значному протязі за допомогою введеного в просвіт вени спеціального екстрактора. Екстрактор - довгий гнучкий стержень або тросик із булавоподібною “головкою” та циліндром на кінці.

ІІІ. Виключення з кровообігу й облітерація варикознорозширених поверхневих вен (як допоміжний метод, у комплексі з двома попередніми). Облітерації поверхневих вен можна досягнути за допомогою таких методів. 3.1. Лігатурний метод: а) операція Ниде-Кохера; б) метод Клапа; в) метод Клапа-Соколова. 3.2. Методи розсічення варикозно розширених вен. а) операція Ріндфлейша; б) метод Іванова; в) метод Хрустальова; г) Операція Броді-Клапа. Методи розсічення варикозно розширених вен, як і лігатурні методи, в даний час не застосовують. 3.3. “Біопластичний” метод Топровера. Грунтується на принципі використання коагуляційної дії кетгуту, який вводять у просвіт вени він викликає асептичний тромбоз із подальшою облітерацією. На сьогоднішній день метод не застосовують. 3.4. Метод ін'єкційної склерозуючої терапії. Грунтується на тому, що ряд речовин при введенні їх у вену викликають деструкцію інтими з подальшим розвитком асептичного некрозу, склерозу, облітерації просвіту. В даний час як самостійний метод лікування варикозної хвороби не застосовують. Склерозуючу терапію можна використовувати як складову частину комбінованого методу лікування. 3.5. Електрохірургічний метод. Грунтується на коагуляційній дії струму високої частоти, який внаслідок високої температури, в тканинах призводить до дегідратації і денатурації білків. Розрізняють два типи електродів: моноактивний і біактивний. Довжина зонда - до 1 метр. Його вводять у просвіт вени з подальшою коагуляцією в міру виведення електрода з вени. Електрохірургічний метод можна застосовувати при помірному варикозному розширенні вен магістрального типу при відсутності клінічних ознак неспроможності перфорантних вен. ІV. Екстравазальна корекція клапанів вен. Ускладнення під час операції: 1. Травма стегнової і, підколінної вен. 2. Травма стегнової артерії. 3. Кровотеча. 4. Травма нервового стовбура (операція Лінтона, видалення малої підшкірної вени). 5. Обривання вени на протязі при операції Бебкока. 6. Кровотеча з перфорантних вен. Принципи ведення післяопераційного періоду: 1. Активний режим (рання, на другий день після операції, ходьба). 2. Еластичне бинтування кінцівки 3. За показаннями - дезагреганти (аспірин), венопротектори (троксовазин), антикоагулянти (фраксипарин), нестероїдні протизапальні препарати (диклофенак). Ранні ускладнення післяопераційного періоду: 1. Обширні гематоми. 2. Післяопераційні інфільтрати, нагноєння ран. 3. Гострий тромбофлебіт глибоких вен. 4. Тромбемболія легеневої артерії. Пізнє ускладнення післяопераційного періоду: рецидив варикозного розширення вен. Основна причина рецидиву - помилки в техніці операції: 1. Не видалено основний стовбур великої підшкірної вени. 2. Довга кукса великої підшкірної вени 3. Не перев’язано гілочки, що впадають у велику підшкірну вену в ділянці її устя 4. Не ліквідовано скид крові через неспроможні перфорантні вени 5. Артеріовенозні анастомози. 6. Не видалено варикозно змінену малу підшкірну вену.