Гостра правобічна бронхопневмонія. Історія хвороби

Перкуторно: межі серцевої тупості знаходяться:

Аускультативно: в усіх точках вислуховуються два тони однакового звучання (маятниковий ритм). Тони серця звучні, ритмічні. Шумів немає.

Артеріальний тиск 105/75 мм рт. ст.

Від проведення функціональних проб з дозованим фізичним навантаженням за Шалковим пацієнт відмовився.

Слизова оболонка порожнини рожевого кольору. Язик обкладений білувати нальотом. Зубна формула:

6 V IV III II 1 | 1 II III IV V 6

6 V IV III II | 1 II III IV V 6

с к

Акт ковтання не порушений. Запах з рота звичайний. Живіт звичайної форми і розмірів. Вип’ячування, видима перистальтика, асцит, розширення підшкірних вен відсутні. Тимпаніт над простором Траубе збережений. Розміри печінки за Курловим: І – 9 см, ІІ – 7 см, ІІІ – 5 см. Перкуторно над усією поверхнею живота відмічається тимпанічний звук різних відтінків, вільної рідини в черевний порожнині не виявлено. Аускультативно над усією поверхнею живота відмічаються звичайні перистальтичні рухи.

При пальпації живіт м’який, неболючий. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Сигмовидна кишка пальпується як неболючий, гладенький, м’який, рухливий циліндр діаметром 1 см, що не бурчить. Сліпа кишка пальпується як неболючий, гладенький, щільний, малорухливий циліндр діаметром 3 см, що не бурчить. Висхідна ободова кишка пальпується як неболючий, щільний, рухливий циліндр діаметром близько 2 см, що не бурчить. Поперечна ободова кишка пальпується на 2 см вище від пупка як неболючий, рухливий, м’який циліндр діаметром 2 см, що не бурчить. Низхідна ободова кишка пальпується як неболючий, щільний, рухливий циліндр діаметром близько 2 см, що не бурчить. Нижній край печінки на 1 см виступає з-під реберної дуги, гострий, м’який, неболючий, легко підвертається. Симптоми Мерфі, Ортнера, Кера негативні. Селезінка не пальпується. Перкуторно розміри селезінки близько 6´8 см.

Зовнішні статеві органи розвинені відповідно до віку. Сечовипускання не утруднене, неболюче, 5-6 разів на добу, переважно вдень. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Нирки не пальпуються.

Клінічних ознак ураження ендокринних залоз не виявлено. Щитовидна залоза при пальпації не збільшена, ущільнень в ній не виявлено. Вторинні статеві ознаки не розвинені.

Органи чуттів без патологічних змін. Зір, слух, нюх, смак, тактильна чутливість не порушені.

Фізичний розвиток відповідає вікові. Зріст 122 см (25-75 центильний коридор), вага 20 кг (3-10 центильний коридор), окружність голови 50 см (3-10 центильний коридор), грудної клітки 60 см (25-75 центильний коридор). Висновок: фізичний розвиток нижче середнього, дисгармонійний за масою тіла і окружністю голови.

VIII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

На підставі скарг хворого, даний анамнезу, огляду і об’єктивного обстеження встановлено попередній діагноз: позагоспітальна первинна гостра правобічна нижньочасткова вогнищева бронхопневмонія середнього ступеня тяжкості невстановленої етіології, неускладнена. Фарингіт. Хронічний аденоїдит, стадія загострення. Хронічний тонзиліт, компенсований, стадія ремісії. Карієс зубів.

IX. ПЛАН НЕОБХІДНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

1. Загальний аналіз крові.

2. Біохімічний аналіз крові: білірубін загальний, АлТ, білок загальний та по фракціях; глюкоза; натрій, калій, хлориди, сечовина, креатинін, холестерин.

3. Загальний аналіз сечі.

4. Рентгенографія органів грудної порожнини.

5. УЗД органів черевної порожнини та нирок.

6. Аналіз калу на яйця глистів, найпростіші.

7. Зішкріб на ентеробіоз.

8. Дослідження харкотиння.

X. ПЛАН ЛІКУВАННЯ

1. Етіологічне лікування – антибіотикотерапія. Враховуючи вік хворого, клінічні дані, відсутність ускладнень, показане пероральне застосування антибіотика групи пеніцилінів, макролідів, цефалоспоринів першого покоління.

2. Патогенетичне лікування – муколітики, відхаркувальні засоби.

3. Симптоматичне лікування – імуностимулятори, вітаміни, фізіотерапія (УВЧ), ЛФК.

XI. ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі