Гостра правобічна бронхопневмонія. Історія хвороби

Копрограма

Аналіз калу на яйця глистів та найпростіші

Яйця глистів та найпростіші не виявлені.

Зішкріб на ентеробіоз

Оглядова рентгенографія легень

Справа у нижньому легеневому полі – зниження пневматизації за рахунок посилення легеневого малюнка і вогнищевої інфільтрації. Корені легень не розширені. Діафрагма чітка. Висновок: правобічна нижньочасткова пневмонія.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини

Печінка не збільшена, ехогенність середня, структура неоднорідна за рахунок виражених реактивних змін. Жовчний міхур не збільшений, перегин в ділянці його дна. Стінка жовчного міхура завтовшки 1 мм, ущільнена. Наявний пристінковий осад. Підшлункова залоза розмірами 1,7 ´ 1,1 ´ 1,7 см, середньої ехогенності, зернистої структури. Селезінка біля краю реберної дуги, ехогенність середня, структура однорідна. Нирки розташовані типово, не збільшені, права 8,3 ´ 3,3 см, ліва 8,3 ´ 3,3 см. Паренхіма завтовшки 1,1 см, чашково-мискова система не розширена. Висновок: УЗД-ознаки деформації жовчного міхура, реактивних змін печінки.

XII. ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

Диференційну діагностику необхідно проводити з гострим простим бронхітом, крупозною пневмонією. У даного хворого наявні скарги та клінічні прояви, характерні як для гострого бронхіту, так і для пневмонії (кашель, жорстке дихання, сухі високотональні хрипи, посилення легеневого малюнка). Однак ряд ознак, наявних у даного хворого, характерний лише для пневмонії і не спостерігається при гострому бронхіті. Це стрімке і достатньо стійке підвищення температури тіла до фебрильних цифр, притуплення перкуторного звуку, пневмонічна інфільтрація на рентгенограмі, зміни в аналізі крові (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво). У хворого не відзначаються такі ознаки крупозної пневмонії, як раптовий початок з різким підвищенням температури до гіперпіретичної, крепітація при аускультації легень, рентгенографічне затемнення, що займає всю частку легені.

XIII. ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

Враховуючи скарги хворого на підвищення температури тіла до 37,4 °С, кашель, головний біль, загальну слабкість, дані анамнезу (захворювання поза лікувальною установою, раптовий початок захворювання із характерними симптомами, відсутність ефекту від лікування в домашніх умовах), дані об’єктивного обстеження (притуплення перкуторного звуку, вислуховування бронхіального дихання та сухих високотональних хрипів у нижніх відділах правої легені), лабораторних і інструментальних методів дослідження (помірний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво, посилення легеневого малюнка і вогнищева інфільтрація у нижніх відділах правої легені), можна встановити такий остаточний діагноз:

Основне захворювання: Позагоспітальна первинна гостра правобічна нижньочасткова вогнищева бронхопневмонія середнього ступеня тяжкості невстановленої етіології, неускладнена.

Супутні захворювання: Фарингіт. Хронічний аденоїдит, стадія загострення. Хронічний тонзиліт, компенсований, стадія ремісії. Карієс зубів.

Ускладнення: немає.

XIV. ПРОГНОЗ

З урахуванням того, що хворий вчасно госпіталізований, одержує належне лікування і харчування, відсутні ускладнення захворювання, загальний стан хворого задовільний, динаміка позитивна – прогноз для одужання та для життя сприятливий.

XV. ЛІКУВАННЯ

1. Режим – палатний.

2. Дієта – стіл № 5 (у зв’язку із наявністю на УЗД ознак деформації жовчного міхура і реактивних змін печінки).

3. Антибіотикотерапія – з урахуванням викладеного в плані лікування хворому показане призначення перорально амоксициліну в дозі 0,25 г 3 рази на добу.

4. Муколітичний засіб – бромгексин по 0,004 г 3 рази на добу

5. Відхаркувальний засіб – мукалтин по 0,05 г 3 рази на день.

6. Терапія загострення аденоїдиту – промивати носові ходи фізіологічним розчином 3 рази на день.

7. Загальнозміцнююча та імуностимулююча терапія – аскорбінова кислота по 0,05 г 3 рази на день; настоянка ехінацеї пурпурової по 10 крапель 1 раз на добу.

8. Фізіотерапія – УВЧ на ділянку ураження.

9. ЛФК – гімнастика (після нормалізації температури тіла).

10. Масаж № 10.