Гостра правобічна бронхопневмонія. Історія хвороби

I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище, ім’я та по батькові хворого: Довгий Максим Сергійович

Вік, дата народження: 8 повних років (31.10.1996 р. н.)

Домашня адреса: м. Київ, вул. Індустріальна, 44а, кв. 67.

Відомості про батьків:

Мати – Ірина Миколаївна, 30 років, укладальник ВАТ "Формат".

Батько – Сергій Миколайович, 38 років, з сім’єю не проживає.

Дата і час госпіталізації: 23.11.2004 р. 18:50

Ким направлений хворий: дільничним лікарем-педіатром.

Діагноз при направленні: Гострий бронхіт. Правобічна нижньочасткова пневмонія.

Відвідує 2 клас загальноосвітньої школи № 229.

На диспансерному обліку не перебуває.

II. СКАРГИ ХВОРОГО

На момент курації хворий пред’являє скарги на підвищення температури тіла до 37,4 °С, кашель, головний біль, загальну слабкість.

III. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Захворів гостро. 20.11.04 з’явився кашель, нежить, температура тіла підвищилась до 39,1 °С. Лікувався народними методами, проте покращення не настало. 23.11.04 оглянутий дільничним педіатром і направлений на стаціонарне лікування. За час перебування в лікарні стан хворого покращився – знизилась температура тіла, зменшились сила і тривалість кашлю, поліпшився загальний стан.

IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Єдина дитина в сім’ї, від першої вагітності, перших вчасних пологів. Стан здоров’я матері під час вагітності задовільний. Умови життя, праці, харчування під час вагітності задовільні. Під час вагітності мати не хворіла, режиму дотримувалась.

Пологи фізіологічні, перебіг пологів – без особливостей. Дитина народилась доношеною, маса тіла при народженні – 3 200 г. Вроджених захворювань, виродливостей, патології, пов’язаної з актом народження не виявлено.

Перебіг періоду новонародженості – без особливостей. Дитина прикладена до грудей в перші години життя, смоктала добре. Виписаний із пологового будинку на 7 день життя.

Фізичний і психічних розвиток – відповідно до віку.

Вигодовування на І році життя – природне, прикорми вводились вчасно.

В анамнезі – скарлатина (2000 р.), струс мозку (2002 р.). На гострі респіраторні захворювання хворіє в середньому 1 раз на рік. Алергічні реакції на продукти харчування та лікарські засоби заперечує.

Профілактичні щеплення: БЦЖ (V – 3 дні, R1 – 7 років); поліомієліт (V – 3, 4, 5 місяців, R1 – 1,5 роки, R2 – 3 роки, R3 – 6 років); АКДС (V – 3 місяці, R1 АДС – 6 років); кір (V – 12 місяців, R1 – 6 років); епідемічний паротит (V – 12 місяців).

Реакція Манту негативна.

Житлово-побутові умови задовільні. Дитина виховується у неповній сім’ї (батько з сім’єю не проживає).

V. СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ

Вік батьків: матері – 30 років, батька – 38 років. Туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, психічні, нервові, ендокринні захворювання у батьків і найближчих родичів заперечує. Дитина єдина в сім’ї.

VI. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ

За останні 3 тижні перед госпіталізацією інфекційні захворювання за місцем проживання і навчання не відзначались. У контакті з інфекційними хворими пацієнт не перебував, що підтверджується записом у направленні на госпіталізацію.

VII. STATUS PRAESENS OBIECTIVUS

Загальний стан хворого задовільний. Положення в ліжку активне, свідомість ясна. Температура тіла 37,4 °С.

Інтелект, пам’ять, розвиток психіки, статичних і моторних функцій – відповідно вікові. Шкірні і сухожилкові рефлекси жваві. Патологічні рефлекси і симптоми відсутні. Менінгеальні (ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга, Брудзінського) та енцефалітичні (порушення сну, подвоєння в очах, параліч зору, зіничні розлади) симптоми відсутні. Мозочкові симптоми (інтенційний тремор, дисметрія, адіадохокінез, асинергія, скандована мова, агравія, ністагм) відсутні. Парези і паралічі відсутні.

Дермографізм рожевий зі швидким переходом в білий, нестійкий, виступає над поверхнею шкіри.

Шкіра бліда, нормальної вологості та еластичності. Патологічні висипання на шкірі відсутні. Волосся та нігті – без патологічних змін.

Підшкірна жирова клітковина розвинена недостатньо, розподілена за чоловічим типом. Ущільнення і набряки відсутні.

Слизові оболонки рожевого кольору, без висипань і виразок. Стінки зіва гіперемовані.

Пальпації доступні наступні групи лімфатичних вузлів: підщелепні, пахвові, пахові. Лімфатичні вузли неболючі, не спаяні зі шкірою та між собою, розміром близько 0,5´1 см кожен.

Розвиток м’язової системі відповідає вікові. Сила і тонус м’язів в нормі. Об’єм і характер рухів в суглобах не змінені. Конфігурація суглобів звичайна, набрякання, почервоніння, болючості в суглобах не відзначається.

Кісткова система без патології. Форма черепа мезоцефалічна. Розм’якшення кісток черепа, деформацій грудної клітки, хребта, кінцівок, ознак перенесеного рахіту не виявлено. Конституційний тип – астенічний.

Частота дихання – 20 за хвилину. Задишка відсутня. Носове дихання утруднене, наявні слизові виділення у значній кількості. Голос дещо хрипкий. Наявний кашель з виділенням незначної кількості харкотиння. Мигдалики виступають за дужки. Задня стінка глотки гіперемована, по ній стікає гній.

Грудна клітка астенічної форми (над- і підключичні ямки добре виражені, реберний кут гострий, кут Людовіка виражений), симетрична, лопатки дещо відстають від хребта. Голосове тремтіння над нижніми сегментами правої легені посилене, в решті відділів – рівномірне.

Перкуторно: над легенями – ясний легеневий звук, над нижніми сегментами правої легені (нижче IV ребра) спостерігається притуплення перкуторного тону. Нижні межі легень визначені по топографічних лініях:

Висота стояння верхівок легень і ширина полів Креніга у пацієнта не визначались (його вік менший 10 років).

Аускультативно: дихання бронхіальне, в нижніх сегментах правої легені вислуховуються сухі високотональні хрипи.

Вип’ячування і пульсації в області серця, а також видимої пульсації над крупними судинами не виявлено. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер’ї по l. mamillaris sinistra, обмежений (до 2 см), позитивний. Феномену "котячого муркотіння" не виявлено.

Пульс ритмічний, задовільного наповнення і напруження, 98 ударів за хвилину.