КОМАТОЗНІ СТАНИ ПРИ ЦУКРОВОМУ ДІАБЕТІ
Діабетична кома – це одне з найважчих ускладнень цукрового діабету, яке зумовлене недостатністю гормона підшлункової залози – інсуліну. Дефіцит інсуліну призводить до порушення засвоєння глюкози і перетворення її, глікоген. Внаслідок цього в крові підвищується вміст цукру і розвивається гіперглікемія. Наслідком підвищення вмісті цукру в крові є виділення його з сечею (глюкозурія). Одночасно з порушенням обміну вуглеводів порушується обмін жирів – посилюється утворення кетонових тіл та ацетону. У важких випадках крім розпаду жирів відбувається розпад білків, які в процесі обміну також утворюють кетонові тіла.
Часто причиною діабетичної коми раптове припинення введення інсуліну при важкій формі цукрового діабету. Розвитку коми можуть також сприяти інрекурентні інфекції, гострі судинні кризи, оперативні втручання. травми, вагітність та інші чинники, які знижують опірність організму. В раді випадків діабетична кома виникає раптово і є першим проявом нерозпізнаного цукрового діабету. Центральною ланкою патогенезу діабетичної коми є ацидоз та інтоксикації організму кетоновими тілами. Причиною декомпенсації може бути немотивоване зниження дози інсуліну або його відміна, грубі порушення дієти. Іноді інсулярна недостатність посилюється після таких захворювань органів черевної порожнини, як гострий холецистит, панкреатит, апендицит, особливо після оперативних втручань з приводу цих захворювань.
Початкові прояви інсулярної недостатності можуть бути не поміченими або оцінюватися неправильно. Слід пам’ятати, що у хворих за кілька тижнів чи днів до розвитку коми посилюється справа, сухість у роті, одночасно збільшується кількість сечі. Нерідко з’являється свербіння шкіри. Разом з тим знижується апетит, наростає загальна слабість, млявість, адинамія, головний біль, біль у кінцівках. Ранніми провідниками діабетичної коми є шлунково-кишкові симптоми. Зокрема, зі втратою апетиту виникає нудота, блювання, біль у животі, іноді такий інтенсивний, що хворих направляють у хірургічне відділення з підозрою на гостре захворювання, що потребує хірургічного втручання. Нерідко виникають закрепи чи проноси. Посилене сечовипускання і повторне багаторазове блювання призводить од зневоднення, втрат електролітів та посилення інтоксикації організму. В прекоматозний період хворі загальмовані при ясній свідомості, на запитання відповідають мляво, з запізненням. Шкіра та слизові оболонки сухі, дихання глибоке, хворі відчувають спрагу. Якщо в цей період не розпочати інтенсивного лікування, хворі впадають у снаг глибокої коми, причому перехід у цей стан відбувається поступово – протягом кількох днів, рідше годин. Посилюються млявість, сонливість, зворі перестають пити, що при блюванні й поліурії ще більше посилює зневоднення та інтоксикацію організму. Далі сонливість переходить у сопорозний, напівсвідомий стан, а потім свідомість повністю втрачається. Обличчя у хворого бліде, іноді з легким рум’янцем, без ціанозу, дихання шумне, його чути на відстані, причому глибокі вдихи чергуються з короткими видихами (“велике дихання” Куссмауля). Риси обличчя загострюються внаслідок зневоднення. Шкірні покриви сухі, м’язи втрачають тонус, очні яблука тістуватої консистенції через втрату рідини скло видним тілом. У повітрі, яке видихає хворий, відчутний запах ацетону. Цей симптом легше визначити таким чином: перекинуту порожню склянку на кілька секунд слід піднести до губ та носа хворого, а потім понюхати, чи є у склянці запах ацетону. Іноді цей запах відчувається вже при вході у кімнату, де перебуває хворий. Пульс частий, артеріальний тиск знищений, іноді розвивається колапс. Хворі у пре коматозному або коматозному стані мають бути терміново госпіталізовані. Для підтвердження діагнозу необхідно провести лабораторні дослідження – визначити вміст цукру в сечі та якісну реакцію на ацетон. Такі дослідження (бажано із застосуванням експрес-методів) виконують медичні сестри.
У лікуванні хворого у стані діабетичної прекоми і коми основне місце посідає інсулінотерапія і введення достатньої кількості рідини для боротьби з наслідками зневоднення організму. При визначення діагнозу діабетичної коми хворому вводять 60-80 ОД простого інсуліну, з них 40 ОД – внутрішньовенно. Введення інсуліну по 4060 ОД підшкірно повторюють кожні 2-3 год. під контролем рівня цукру в сечі, а до можливості і в крові.
Для запобігання розвитку гіпоглікемії ін’єкції інсуліну супроводжують внутрішньовенним введенням 40% розчину глюкози з розрахунку 1 мл глюкози на 1 ОД інсуліну. Одночасно внутрішньовенно вводять велику кількість рідини у вигляді ізотонічного розчину хлориду натрію – до 1,5-2 л на добу, дають пити багато рідини – 3-4 л на добу, проводять корекцію електролітів (натрію, калію, кальцію). Для зменшення ацидозу вводять 200-400 мл 5% розчину гідрокарбонату натрію внутрішньовенно крапельно. Для боротьби з серцево-судинною недостатністю внутрішньовенно вводять 0,5-1 мл 0,05% розчину строфантину бо 1 мл 0,06% розчину корглікону.
Після введення хворого з коматозного стану йому призначають постільний режим. Декілька днів він повинен бути на дієті, багатій на легкозасвоювані вуглеводи та калій (солодкий чай, кисіль, фруктові соки, слизисті супи, картопляне пюре, каші та ін.). Необхідно різко обмежити жири, включаючи в дієту сир та відварене м’ясо. Крім того, вводять інсулін під контролем рівня цукру в крові.
Виведення хворого за стану діабетичної коли – це справжній екзамен для лікаря і медичної сестри.
Гіпокліматична кома – це коматозний стан, який розвивається внаслідок різкого зниження вмісту цукру в крові. Найчастіше причиною гіпоглікемічної коми є різке зниження вмісту цукру в крові внаслідок передозування інсуліну чи вживання недостатньої кількості їжі після 1його введення. Рідше до гіпоглікемічної коми спричинаються пухлини острівкового апарату підшлункової залози (інсуломи), які виробляють надлишок інсуліну. При передозуванні інсуліну гіпоглікемія розвивається через 1-2 год. після ін’єкції, іноді пізніше. Після введення препаратів інсуліну пролонгованої дії гіпоглікемінчий стан і кома можуть розвинутися через 4-5 год. Небезпека розвитку гіпоглікемічної коми збільшується при спробі покрити введену дозу інсуліну виключно за рахунок вуглеводів. У таких випадках відразу після їди рівень цукру в крові різко підвищується, а потім знижується. з моментом зниження рівня цукру, що призводить до різкого його падіння – гіпогкікемії та розвитку коми. Слід пам’ятати, що у хворих на цукровий діабет гіпоглікемічні реакції часто виникають при вмісті цукру в крові, який є підвищенним порівняно з нормальним, але різко зниженим порівняно зі звичною для них гіперглікемією. Гіпоглікемія у хворих на цукровий діабет може розвинутися також після значних фізичних навантажень.
Легкі прояви гіпоглікемії у хворих на цукровий діабет нерідко зустрічаються навіть при ретельному проведенні інсулінотерапії. Це відчуття голоду, ознобу, загальної слабкості та пітливості. Щоб ліквідувати ця явища, достатньо з’їсти 2-3 шматочки цукру чи шматочок білого хліба.
Завантажити реферат