Загальна хірургічна інфекція - сепсис

ЗАГАЛЬНА ХІРУРГІЧНА ІНФЕКЦІЯ — СЕПСИС

Загальна хірургічна інфекція ("зара­ження крові"), чи сепсис, — загальне інфекційно-хірургічне запальне неспе­цифічне захворювання, що розвиваєть­ся у хворих з місцевим осередком хірур­гічної інфекції за недостатнього ліку­вального контролю за ним та знижено­го імунологічного захисту. Рідше збуд­ники інфекції проникають у судинне русло під час інвазивних досліджень чи лікувальних процедур унаслідок пору­шення правил асептики. Знижений опір інфекції у хворих буває переваж­но наслідком токсичного впливу на організм місцевого осередку інфекції і рідше — природженого чи набутого іму­нодефіциту.

Найчастіше сепсис розвивається у разі запізнілої діагностики та неефек­тивного лікування значних за обсягом місцевих форм гнійної інфекції — не­своєчасного розкриття та гоєння гній­них ран, флегмон, карбункулів, мас­титу, панарицію, артриту, при за­тримці закриття опікових ран; неадек­ватному антибіотичному та хірургічно­му лікуванні окремих форм інфекції (бешихи, гематогенного остеомієліту, плевриту, перитоніту, гінекологічних інфекційних захворювань, інфекції се­чових шляхів та ін.). У новонародже­них сепсис обумовлюється інфікуван­ням пупка (кукси пуповини). Іноді сеп­сис розвивається за незначних випад­кових пошкоджень. Місце проникнен­ня, входження в організм збудників сепсису (місцевий осередок інфекції, рана, опік тощо) називається вхідни­ми воротами. У тих рідкісних випадках, коли сепсис розвивається за невизна-чених вхідних воріт, сепсис називаєть­ся криптогенним (kryptos у перекладі з гр. — прихований).

Між величиною вхідних воріт (міс­цевого осередку) та частотою сепсису хоч і нема повної прямої залежності, але при масивних осередках, як і у разі надходження в організм через ворота великої кількості високовірулентних мікроорганізмів, вірогідність розвитку сепсису різко збільшується. Особливо небезпечні, однак, вхідні ворота (не­залежно від їх розмірів), через які ви-соковірулентні мікроорганізми надхо­дять безпосередньо в кров'яне русло (че­рез отвори в судинах при введенні в ос­танні голок, трубок, катетерів тощо з порушенням асептики і на значний час), або джерело інфекції локалізуєть­ся безпосередньо в судинах (гнійний тромбофлебіт, лімфангіт тощо). Сеп­сис можуть спричинити різноманітні мікроорганізми з класу збудників гнійної та гнильної інфекції, але най­частіше грампозитивні стафілококи, стрептококи, пневмококи та грамнега-тивні — кишкова паличка, менінгокок, протей, синьогнійна паличка, аеробак-тер тощо. Здебільшого збудником сеп­сису буває один мікроб (монокультура), рідше — асоціація двох чи навіть більше мікроорганізмів (стафілокок і стрепто­кок; стафілокок — кишкова палична — протей; кишкова паличка — анаероби неклостридіальні тощо).

У більшості хворих у нас, як і в інших державах колишнього СРСР, спостері­гається стафілококовий сепсис — 60 % і більше (M.I. Кузін, Б.М. Костючо-нок, 1981; М.Н. Малиновський і співавт., 1992). Найчастіше джерелом, вхідними воротами стафілококового сепсису є гнійні рани, опіки, карбун­кул, мастит, остеомієліт, панарицій тощо.

Стрептококовим сепси­сом найчастіше ускладнюються ін­фекційні захворювання ЛОР-органів (ангіна, гайморит тощо), середнього вуха (отит), бешиха, інфекції дихаль­них шляхів, кісток, пупка тощо. Близь­кий до стрептококового сепсису пнев­мококовий сепсис виникає переважно як ускладнення пневмонії, бронхоек-тазів, бронхіту, хвороб вуха, горла, носа, перикардиту тощо. Значного по­ширення ( до 40 % і більше випадків сепсису) за останні ЗО років набув грам-негативний сепсис, зокрема колі-формний (колі-бацилярний і ін.) та псевдомонадний у країнах Західної Європи та США (W.A. Altemeir, 1976; S.G. Rabinowith, 1980, та ін.). Грам-негативний колі-формний сепсис роз­вивається переважно при інфекції трав­ної та сечостатевої систем, ран, жовч­них шляхів, вуха тощо.

Синьогнійний сепсис виникає у разі інфекції ран, дихальних шляхів, опіків, сечовивідних шляхів, при інва-зивних дослідженнях та тривалій внут­рішньовенній терапії.

Джерелом анаеробного бакгероїдно-го сепсису є захворювання травного каналу, особливо товстої та прямої ки­шок, жовчних шляхів (холангіт та ін.), рани, опіки тощо.

Різке збільшення випадків грамне-гативного сепсису зумовлено низкою причин, зокрема значною резистент­ністю цих мікробів до антибіотиків, що найчастіше застосовуються для лікуван­ня гнійної хірургічної інфекції, мен­шою вибагливістю до умов існування, госпіталізмом та широким застосуван­ням в лікувально-діагностичній прак­тиці інвазивних методів дослідження та інфузійної терапії, при яких легше ство­рюються сприятливі умови для життє­діяльності цієї мікрофлори (ангіоген-ний сепсис).

Сепсис класифікується за числений -ми критеріями. Насамперед сепсис за клінікою поділяють на сепсис з мета­стазами (появою вторинних осередків інфекції за первинним джерелом), який відповідає старій назві цієї фор­ми сепсису — піємія, та сепсис без ме­

тастазів, що тотожний старій формі — септицемія. У наш час є всі підстави розглядати ці форми сепсису не як са­мостійні, а як фази чи стадії єдиного процесу з виділенням фаз токсемії, або початкової стадії сепсису, септицемії та септикопіємії.

Залежно від виду збудника сепсис поділяють на стафілококовий, стрепто­коковий, пневмококовий, менінгоко­ковий, колі-формний (ешерихія колі, протеус вульгаріс, клебсієла і інші мікроби цієї групи), псевдомонадний, або синьогнійний, сепсис клостриді-альний, анаеробний неклостридіальний (неспоротворний) та ін. Сепсис, спри­чинений мікроорганізмами, які забарв­люються за Грамом, називається грам-позитивним (стафілококовий, стрепто­коковий тощо), а мікроорганізмами, які не забарвлюються за Грамом, — грамнегативним (колі-формний, псев­домонадний, менінгококовий, анае­робний, бактероїдний тощо). За наяв­ністю чи відсутністю видимого джере­ла інфекції сепсис ділять на первинний, або криптогенний (буває рідко), та вто­ринний, або такий, що ускладнює ви­диме джерело інфекції (основний).

За локалізацією першоджерела роз­різняють акушерсько-гінекологічний, отогенний, урологічний, стоматоген-ний, хірургічний та терапевтичний сеп­сис тощо.

За характером джерела виділяють ра­новий (у тому числі післяопераційний та ін'єкційний ангіогенний), опіковий, пупковий та пов'язаний з інфекційни­ми захворюваннями різних органів та систем (остеомієліт, артрит, карбун­кул, пієлонефрит, абсцес легень тощо).

За розвитком у часі виділяють ран­ній сепсис (у перші 2 тиж) та пізній (через 2 тиж і більше).

За перебігом сепсис буває блиска­вичним, гострим, підгострим та хроніч­ним. Спостерігаються переважно гос­трий та хронічний сепсис. Інші форми бувають рідше. Коли говориться про сепсис без уточнення, завжди мається на увазі гострий процес.

Блискавичний сепсис розвивається протягом однієї доби (навіть кількох годин), іноді після незначних пошкод­жень. Звичайно він закінчується смер­тю на другу-третю добу. Він спосте­рігається переважно у людей з поруше­ною загальною та специфічною реактив­ністю, а його збудником буває голов­ним чином стрептокок.