Надзвичайно актуальною проблемою для тих країн та центрів, де є можливість використовувати ранні інвазивні стратегії лікування хворих з ГКС, є вирішення питання вибору антикоагулянта. Наразі в рекомендаціях американських та європейських експертів зазначається, що препаратом вибору є стандартний гепарин, а не низькомолекулярний. Це пояснюється недостатньою кількістю даних рандомізованих досліджень, а також тим, що при проведенні інвазивної стратегії, як правило, використовують і потужні антитромботичні засоби — інгібітори тромбоцитарних глікопротеїнових рецепторів. Ефекти ж останніх на тлі використання низькомолекулярних гепаринів вивчені ще недостатньо. Отже, безпечність такого лікування ще не доведена. Відтак надзвичайно цікавими видаються до-слідження, де вивчаються ці питання.
Так, з великим інтересом очікуються результати дослідження TETAMI, що включає пацієнтів з великим гострим інфарктом міокарда, де порівнюються кілька режимів антитромботичного лікування (до кожної групи лікування входить по 250 пацієнтів):
1. Клексан з плацебо;
2. Клексан з тирофібаном (антагоністом тромбоцитарних рецепторів);
3. стандартний гепарин з плацебо;
4. стандартний гепарин з тирофібаном.
Особливістю цього дослідження є те, що пацієнтам з ГІМ не проводять відновлення коронарного кровотоку (це можливо здійснити шляхом механічного втручання — ангіопластики, а також при застосуванні тромболітиків — засобів, що розчиняють згусток), а лікують їх тільки антитромбоцитарними і антикоагулянтними препаратами.
Інший, не менш цікавий аспект нових можливостей позитивного ефекту гепаринів при ГКС, пов’язаний з їх здатністю не тільки попереджувати утворення згустків, але й розчиняти вже сформовані тромби. Кілька років тому, на Конгресі Європейського товариства кардіологів (1998) було обговорено результати двох порівняно невеликих досліджень, де за допомогою ангіографічних критеріїв тромболізису (відновлення прохідності попередньо затромбованої коронарної артерії) було доведено факт незначної, але тромболітичної дії стандартного гепарину, який призначали у вищих за звичайні терапевтичні дози (300 МО/кг) на фоні прийому аспірину при клінічних ознаках ГКС. Водночас, абсолютно переконливих доказів щодо доцільності поєднання гепаринотерапії разом з тромболітичними препаратами при інфаркті міокарда великих розмірів сьогодні не отримано. Справді, таке лікування з використанням стандартного гепарину рекомендується американськими та європейськими експертами (2000–2002 рр.) тільки при застосуванні певного типу тромболітичних засобів (альтеплаза, ретеплаза), що в багатьох країнах, зокрема в Україні, практично недоступне. Позитивна роль низькомолекулярних гепаринів при проведенні тромболізису доведена ще менше. Однак останнім часом з’явилися важливі дані щодо ефективності Клексана при використанні таких тромболітиків, як альтеплаза (HART II) та тенектеплаза (ASSENT 3, ENTIRE/TIMI 23) і стрептокіназа (AMI-SK).
Отже, сподіваємося, що невдовзі будуть отримані нові дані щодо можливостей використання для лікування хворих з ГКС засобів першої лінії, якими по праву вважають гепарини низької молекулярної ваги. Хотілося б нагадати, що саме для нашої країни, а також для багатьох інших, притаманне суто медикаментозне лікування хворих з ГКС, коли одне з чільних місць в терапії має посідати гепаринотерапія, і як встановлено, перевагу слід віддавати гепаринам низької молекулярної ваги.
Серед усіх низькомолекулярних гепаринів переваги у лікуванні гострого коронарного синдрому (ГКС) над нефракціонованим гепарином щодо зменшення частоти важких ускладнень (смерть, рецидив гострого інфаркту міокарда (ГІМ)) доведені виключно для Клексану.
Завантажити реферат