Друга велика проблема, до якої автор хотів би привернути увагу читацької аудиторії, — це невідповідність інформації щодо протипоказань до застосування препаратів сучасному рівневі знань. Йдеться про помилковість інформації в авторитетних фармакологічних довідниках та інструкціях до медикаментів, котрі, як відомо, надаються виробником.
Наведемо кілька прикладів. Метилдофа, гіпотензивний препарат із групи агоністів центральних a2-адренорецепторів, згідно з рекомендаціями ВООЗ та більшості найавторитетніших акушерських керівництв, є засобом вибору для лікування артеріальної гіпертензії у вагітних. Він є безпечним для плода, що доведено численними і багаторічними клінічними спостереженнями.
Проте у посібнику «Лікарські засоби» М.Д. Машковського впродовж тринадцяти (!) видань вагітність незмінно фігурувала як протипоказання до призначення метилдофи. Анекдотичної форми це кричуще протиріччя набуло у 13-му виданні 1997 року, де на форзацах було розміщено інформацію фірми-виробника із вказівкою про те, що спеціальним показанням до призначення метилдофи є гіпертензія у вагітних, а у самій книзі знову наполегливо наведено вагітність як протипоказання. Задля справедливості відзначимо, що нарешті в останньому 14-му виданні «Лікарських засобів» це протиріччя ліквідовано, проте це сталося лише у 2000 році.
Трагізм описаної ситуації полягає в тому, що багато років у нашій країні книга М.Д. Машковського була практично єдиним, майже офіційним і, безумовно, найавторитетнішим фармакологічним довідником. Таким чином, заборона, що містилася у цьому виданні, мала для лікарів цілком імперативний характер, десятиліттями у нас не застосовували те, що широко вживали в усьому світі. Лише у 1993 році у Москві вийшов перший довідник, який охоплював тільки імпортні препарати, але за повнотою інформації міг конкурувати з Машковським, а з 1995 року почав регулярно виходити довідник Відаль, надалі з’явилися й інші подібні видання. Це давало можливість лікарю порівнювати, проте виникла нова проблема: розбіжність інформації у різних джерелах та протиріччя між ними ставили його у складне становище. Кому ж довіряти, де істина?
Повернемося до питання помилковості інформації щодо можливості застосування медикаментів під час вагітності. Інший яскравий приклад стосується широковідомого дигідропіридинового антагоніста кальцію ніфедипіну — представника першого покоління засобів цієї групи. В усіх без винятку фармакологічних довідниках та фірмових інструкціях вагітність фігурує як протипоказання до його призначення. Проте з часу першого повідомлення у 1979 році про застосування ніфедипіну у вагітних накопичено величезну кількість спостережень, які свідчать про безпечність цього лікарського засобу для плода. Серед них є багатоцентрові рандомізовані контрольовані дослідження, численні спостереження щодо вживання препарату у І триместрі, спеціальні дослідження стану дітей після народження. У медичній періодиці надруковано не менш як десять оглядів з цього приводу.
Отже, на сьогодні є переконливі підстави для перегляду старого положення про заборону застосування ніфедипіну під час вагітності. Проте цьому не приділяють належної уваги. Абсолютно незрозумілою є позиція фірм-виробників, які, здавалося б, мали бути кровно зацікавлені у розширенні показань до призначення власного препарату.
Схожа ситуація з дипіридамолом, що на практиці є найчастіше застосовуваним препаратом у вагітних, клонідином, який усіма акушерськими керівництвами визнаний як один з найбезпечніших антигіпертензивних засобів. Такі приклади можна було б множити, але й з наведених зрозуміло, що проблема існує. Витоки її суто суб’єктивні. Вони, на нашу думку, полягають, по-перше, в інерції мислення та дій (один раз написане потім десятиліттями переходить із джерела до джерела практично без перегляду); по-друге, у відсутності контактів між фармакологами, які встановлюють й узаконюють протипоказання до лікарського засобу, та клініцистами, які на підставі даних наукової літератури або власних досліджень (клінічного досвіду) застосовують його попри писану заборону; по-третє, у відсутності загальноприйнятого механізму оцінки досвіду постреєстраційного застосування препаратів у вагітних з належною експертизою фахівців та подальшими висновками щодо перегляду інструкції.
Якщо дві вище розглянуті проблеми здебільшого стосувалися теорії, то третя перебуває повністю у площині практики застосування ліків під час вагітності. Вона є ніби дзеркальним відображенням попередньої, тільки навпаки. Йдеться про практику використання препаратів із доведеною ушкоджуючою дією на плід. Підкреслимо, використання не за життєвими показаннями, а у плановому порядку з нехтуванням відомою забороною. Ми вже виступали з цього приводу у журналі «Педіатрія, акушерство та гінекологія» (#3/1999), наголошуючи на неприпустимості такої практики. Зокрема ми стверджували, що ніякими клінічними міркуваннями, а тим більше науковим інтересом не може бути виправдано призначення вагітній представників групи інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), фторхінолонів, естрогенів та деяких інших лікарських засобів.
Логічно запитати автора, чому у випадку призначення ніфедипіну він залишає за лікарем право застосовувати його у вагітних, а щодо інгібіторів АПФ категорично заперечує, хоча про них у всіх довідниках сказано так само, як і про ніфедипін — протипоказані під час вагітності. Принципова відмінність, на нашу думку, полягає у тому, що для інгібіторів АПФ добре відомо, як саме виявляється негативна дія на плід, наскільки значними можуть бути наслідки цієї дії та, що найважливіше, яким є її механізм. Інакше кажучи, значний ушкоджуючий вплив препаратів цієї групи на плід є доведеним, причому не тільки в експерименті, а й у клініці.
Здавалося б, ніякої складної проблеми, принаймні такої, що стосується фармакологів, у даній ситуації немає: лікар, ігноруючи відомі протипоказання, призначає препарат — він має за це відповідати.
Насправді йдеться не про окремого лікаря, а про публікації у спеціалізованих журналах і навіть дисертаційні роботи, затверджені ВАК. А це вже не може не турбувати загал фармакологів, Державний фармакологічний центр. Як правило, такі публікації базуються на малій кількості спостережень, у яких автор не отримав жодного випадку ускладнень, на підставі чого робиться висновок про відсутність побічної дії у даного препарату взагалі. Такий підхід є настільки хибним, що видається навіть зайвим його критикувати. Усім добре відомо, що ускладнення медикаментозної терапії, побічні ефекти ліків зустрічаються не у 100% випадків, а з певною частотою. Якщо негативний вплив медикаменту доведено, ускладнення обов’язково з’являться при збільшенні кількості спостережень. Ці ускладнення можуть бути дуже рідкісними, але досить тяжкими, навіть фатальними. Жінку, в якої народилася дитина-інвалід, зовсім не заспокоює, що у решти 99-ти чи навіть 999-ти такого не трапилося. Саме можливість тяжких, фатальних наслідків, незалежно від їх частоти, є підставою для категоричної заборони використання препарату під час вагітності. Відзначимо також, що у публікаціях, які пропагують нерекомендовані ліки, стан дитини простежено щонайдовше протягом 7 днів після народження. А хіба очевидно, що прояви негативного впливу на плід не можуть з’явитися пізніше? Досить нагадати давно описаний феномен трансплацентарного канцерогенезу або явище гормон-нейромедіаторного імпринтингу, прояви яких можуть з’явитися через багато років після народження.
Завантажити реферат