Теорія і практика застосування ліків під час вагітності
Слід одразу застерегти, що йдеться не про загальні принципи фармакотерапії вагітних, а лише про одне її питання — припустимість використання різних медикаментів під час вагітності. Питання дуже важливе, оскільки призначення вагітній потенційно небезпечного лікарського засобу може зашкодити майбутній дитині. Питання дуже болюче, оскільки саме наявність у багатьох препаратів протипоказань щодо застосування під час вагітності значно обмежує можливості якісного повноцінного лікування у цей період. У деяких випадках неможливість використання життєво важливих для хворої ліків перешкоджає здійсненню материнства як такого, порушує одне з фундаментальних прав людини й умову його індивідуальної цілісності, декларовану як основна мета Конвенцією з біоетики.
Особливої актуальності та практичного значення питання припустимості окремих ліків набуває у клініці внутрішньої (або, як зазвичай називають її акушери-гінекологи, екстрагенітальної) патології вагітних, що стосується жінок з різноманітними, найчастіше невиліковними хворобами, які потребують тривалої, інколи постійної медикаментозної терапії. Саме тому автор, який у своїй повсякденній лікарській практиці гостро відчуває існуючі у цьому питанні протиріччя, неузгодженості, неясності, бажав би ініціювати широку дискусію, запросити до подальшого обговорення колег-фармакологів і фахівців, що дозволяють до медичного використання ліки у нашій країні.
За даними багатьох досліджень, майже 80% вагітних приймають епізодично або регулярно від чотирьох до десяти препаратів. Вони потенційно можуть справляти негативний вплив на тонус матки, матково-плацентарний кровообіг та баланс численних гормональних чинників, що забезпечують перебіг вагітності. Проте центральною проблемою медикаментозної терапії вагітних є можливий вплив ліків на плід — тератогенний, ембріотоксичний, фетотоксичний. Фактично це є один із різновидів побічної дії ліків, але, якщо в усіх галузях медицини переважна більшість цих побічних ефектів має зворотний характер, наслідки їх повністю зникають після відміни препарату, то в акушерстві вони можуть виявитися фатальними: дитина, що народилася з медикаментозно обумовленим порушенням стану здоров’я, страждатиме усе життя. Тому основним принципом фармакотерапії вагітних є прагнення уникати медикаментів у ранні терміни (найнебезпечніші для прояву тератогенної дії) та мінімізація їх застосування впродовж усієї вагітності.
Проте цей принцип, зрозуміло, не може бути ані абсолютним, ані універсальним. Не всі ліки шкідливі для плода, відтак лікар, визначаючи характер терапії, керується протипоказаннями, викладеними у доступних довідниках та інструкціях до препаратів. Та чи завжди вони виправдані? І взагалі, звідки беруться рекомендації щодо застосування ліків під час вагітності?
Відповідно до законодавств більшості країн, у тому числі й України, однією з головних вимог до лікарських засобів є безпечність. Існуюча практика тестування нових препаратів передбачає виявлення ембріотоксичності на тваринах. Дослідження включають визначення стану плодів наприкінці антенатального періоду (І етап) та потомства у постнатальному періоді (ІІ етап).
Зазвичай експериментальними тваринами обираються білі щури, оскільки в них такий самий як у людини гемохоріальний тип плацентації, близький ритм розвитку зародка у доімплантаційному періоді, і досить рідко спостерігаються спонтанні аномалії розвитку плода. Якщо новий лікарський засіб спеціально призначений для застосування під час вагітності, вивчення його потенційної ембріо- та фетотоксичності проводять послідовно на трьох видах тварин — щурах, мишах та кролях. У разі встановлення тератогенності чи іншого прояву токсичності препарату вже у дослідах на першому виді тварин (щурах), подальше тестування припиняють. Так само не проводять досліди на кролях, якщо негативний вплив встановлено на мишах. Якщо новий лікарський засіб не призначений спеціально для лікування вагітних жінок, його досліджують на ссавцях двох видів — щурах та мишах, рідше — щурах та кролях. Потужні дослідні центри інколи тестують нові препарати на вівцях та свинях. Встановлення тератогенної дії медикаменту в одного з видів тварин є серйозною пересторогою проти вживання такого засобу під час вагітності, особливо у І триместрі. Інформацію про це обов’язково вносять до інструкції з використання препарату.
Таким чином, на етапі доклінічного вивчення ліків їх можливі ембріотоксична (у тому числі тератогенна) та фетотоксична дії ретельно вивчаються. А клінічні дослідження, якщо препарат не призначений спеціально для вагітних жінок, проводять на невагітних. В інструкції до препарату в цьому випадку зазначають, що „у зв’язку з недостатньою кількістю спостережень (або відсутністю досвіду) застосовувати під час вагітності не рекомендується (або лише за життєвими показаннями)“. При такому формулюванні „достатня кількість спостережень“ не накопичиться ніколи або накопичиться через десятки років! Увесь цей час ефективний лікарський засіб не будуть використовувати вагітні жінки, котрі його потребують. Слід відзначити, що одним із основних принципів фармакотерапії вагітних, який у незмінному вигляді десятиліттями переходить із одного керівництва до іншого, є уникання нових медикаментів.
Отже, першою великою проблемою, навіть перешкодою до застосування ліків під час вагітності, є негативна спрямованість формулювань щодо такої можливості в інструкціях та довідниках. Слід визнати, що ця проблема має об’єктивне підґрунтя і породжена природним прагненням уникнути щонайменшого ризику ушкодження плода. Але виникає абсолютно патова ситуація: застосовувати не слід, тому що немає досвіду, а досвіду немає, тому що застосовувати не рекомендується. Прикладом такого становища можуть бути антибіотики-карбапенеми. В експерименті ушкоджуючої дії їх на плід не виявлено; за хімічною структурою вони близькі до інших b-лактамних антибіотиків — пеніцилінів та цефалоспоринів, досвід безпечного застосування яких під час вагітності великий. Але карбапенеми офіційного дозволу на застосування у вагітних не мають, в інструкції сказано, що „під час вагітності можуть вживатися лише за життєвими показаннями“. Те саме стосується нових цефалоспоринів IV генерації.
Як має діяти лікар? Формально, якщо в інструкції немає суворої заборони, а наведено лише застереження (наприклад, „вплив даного засобу на стан плода вивчено недостатньо“, „контрольовані випробування у вагітних не проводилися“ або „безпечність препарату під час вагітності не встановлено“ тощо), лікар має право ризикувати. У випадку отримання позитивного результату ризик виявиться виправданим; якщо ж виникнуть будь-які ускладнення з боку плода або новонародженого, уся моральна та юридична відповідальність лягає на лікаря. Але правового регулювання такі питання у нашій країні поки що не мають. Щодо морального аспекту проблеми, то лікар, який завжди керується інтересами хворої, має обов’язково попередити вагітну жінку про застосування препарату з доведеною ефективністю, але з недоведеною безпечністю для майбутньої дитини. Якщо йдеться про планове призначення, хвора може відмовитися, але відповідальність за наслідки такої відмови також законодавчо не регламентовано. Усі ці, здавалося б, прості, але насправді дуже важливі моменти взаємин у ланцюжку лікар — ліки — вагітна потребують відпрацювання, удосконалення та узаконення, причому за обов’язкової участі фармакологів.
Завантажити реферат