Кровотечі, які виникають у вільну черевну порожнину, деяі автори поділяють на ранні (1-2 доба після операції) та пізні (3-8 доба після операції) [23]. При ранніх кровотечах переважають ознаки гострої анемії, а при пізніх - симптоми обмеженого перитоніту [50]. Такий поділ здається не зовсім вірний. Більша частина кровотеч в черевну порожнину виникає в першу добу після операції [14]. В пізні строки мова може йти не про кровотечу, а про її наслідки, які можуть спричинити симптоматику обмеженого перитоніту (наприклад, загноєна гематома).
Діагностика кровотеч у вільну черевну порожнину при масивній крововтраті не становить особливо великої важкості. Різка слабкість, запаморочення, тошнота, блідість шкірних покривів, падіння тиску - всі ці ознаки примушують запідозрити у хворого наявність внутрішньої кровотечі.
Для визначення показань до релапаротомії, крім вказаних клінічних даних, певне значення має об’єм крові, який переливають хворому для компенсації постгеморагічної анемії [15]. Безумовними показаннями до релапаротомії при кровотечі необхідно вважати появу притуплення у відлогих місцях живота та початкових симптомів подразнення очеревини [28].
Основний зміст релапаротомії, виконаної з приводу кровотечі у вільну черевну порожнину, є в її зупинці. Якщо релапаротомія виконується у пізні строки, то вона спрямована на видалення наслідків кровотечі.
Кровотечі в плевральну порожнину та заочеревинний простір після операціях на органах черевної порожнини зустрічаються вкрай рідко. В літературі приводиться декілька випадків аррозивної кровотечі в заочеревинний простір. Автори повідомляють про п’ять випадків профузної кровотечі в плевральну порожнину, які виникли в результаті пошкодження аорти при розвитку неспроможності швів внутрішньогрудного езофагоєюноанастомозу. У всіх випадках масивна одномоментна крововтрата швидко призвела до смерті хворих. Слід зазначити, що такі ускладнення є казуїстичними.
1.5. Релапаротомії, виконані з інших причин.
Інколи приходиться виконувати релапаротомії через помилкове тлумачення операційних знахідок підчас першої операції. При цьому на першому місці тутстоїть помилково виконана аппендектомія. Обмежуючись видаленням хробаковидного відростку і не виконуючи гарної ревізії, можно пропустити перфорацію виразки, дивертикул Меккеля, інвагінацію, пухлину товстої кишки, піосальпінкс та інші захворювання [37, 38, 47]. В деяких випадках релапаротомія проводиться з приводу захворювань, виникнення яких важко пов’язати з першою операцією (наприклад, перфоративний аппендицит після екстирпації шлунку). Безумовно, при всіх цих випадках виникають значні діагностичні труднощі. У випадку помилково виконаної операції симптоми прогресуючого основного захворювання спотворюються операційною травмою. Клінічна картина іншого захворювання, що виникло в післяопераційному періоді і не пов’язане з операцією, утруднює хірургів тому, що вони в першу чергу думають про ускладнення першої операції [17, 19].
Іноді показання до релапаротомії ставляться помилково, і остання є непотрібною [14]. Нерідко після такого роду повторних втручаннях хворі гинуть. Деякі автори основною причиною летального наслідку вважають операційну травму, пов’язану з релапаротомією [55]. Але більшість авторів вважають, що смерть таких хворих настає внаслідок прогресування тих ускладнень, які "симулювали" клінічну картину так званих хірургічних ускладнень.
Із викладеного вище слідує,що діагностика ранніх ускладнень після операцій на органах черевної порожнини в цілому ряді випадків викликає серйозні труднощі. В основному це пов’язано з атиповістю клінічної картини, особливо, якщо мова йде про післяопераційний перитоніт, у розпізнанні якого нерідко допускаються помилки. В представленій літературі це питання висвітлено недостатньо. Відсутня систематизація варіантів атипового перебігу післяопераційного перитоніту. Також немає чіткої уяви про строки виникнення ранніх ускладнень, які потребують релапаротомії, що значно погіршує якість їх діагностики. Накінець, відсутні конкретні формулювання показань до релапаротомії при різних ускладненнях, які потребують виконання повторного хірургічного втручання.
Всі ці мало вивчені питання і були проаналізовані в даному дослідженні.
РОЗДІЛ 2. СТРОКИ ВИНИКНЕННЯ ТА ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ, ЯКІ ПОТРЕБУЮТЬ РЕЛАПАРОТОМІЇ
2.1. Особливості клініки ускладнень, які потребують релапаротомії.
Клінічна картина ускладнень, які потребують релапаротомію, в багатьох випадках була атиповою. Найбільшого ступеню атиповість вказаних ускладнень виражена у хворих з розлитим післяопераційним перитонітом. Ведучою причиною, які призвели до його розвитку є неспроможність швів ушитої рани полого органу або анастомозу (68,6%). Це співпадає з данними інших авторів.
Було встановлено, що у більшої групи хворих з післяопераційним перитонітом були відсутні його “класичні” симптоми. Так у момент виникнення ускладнення лише 26,4% хворих болі в животі, які виникли, носили різкий, гострий характер. У 11,9% біль була відсутня, а у 61,7% вона виникала поступово, часто на фоні болю в області післяопераційної рани. Характерною рисою болі в животі була її постійність (у 77,9%). Частіше всього біль носив ниючий або невизначений характер (56,6%). Посилення болю при рухах було відзначене у 50,9% хворих. На початку розвитку ускладнення біль у більшості хворих був обмеженим і відповідав локалізації патологічного процесу. В подальшому, з прогресуванням перитоніту, він приймав більш розлитий характер.
Загальний стан хворих був часто порушений. Так, у 66,6% хворих стан в момент погіршення розцінювався як тяжкий.
Тошнота виникала приблизно у половини хворих, а блювота спостерігалася лише у 8,8% хворих з перитонітом. На сухість у роті скаржились 75,8% пацієнтів, сухий язик при цьому спомтерігався у 67,3% хворих. Надзвичайно характерною на початкових стадіях перитоніту була блідість шкірних покривів – у 82,4%.
Виражене в тому чи іншому об’ємі здуття живота спостерігалося у подавляючого числа хворих- 92,4%. Напруження м’язів передньої черевної стінки спостерігалося тільки у 51,5% пацієнтів. Болісність при пальпації живота була відмічена практично у всіх хворих, проте часто вона локалізувалася лише в області післяопераційної рани. Симптом Щоткіна-Блюмберга був відсутнім у 45,3% післяопераційних хворих. Кишкова перистальтика зберігалася спочатку практично у всіх хворих, але за інтенсівністю вона була ослаблена або різко ослаблена. Самостійне відходження газів спостерігалося у 76,1% пацієнтів.
Середня частота пульсу в момент виникнення ускладнення у хворих з перитонітом була рівною 114 уд/хв, тобто мала місце виражена тахікардія. Але у 23,2% хворих пульс був рідший 100 уд/хв. Спостерігалося деяке зниження рівня систолічного тиску в порівнянні з доопераційними значеннями.
У 94,3% хворих температура була нормальною або субфебрільною зранку, ввечері вона підвищувалася в середньому на 0,79оС. Діурез вцілому залишався нормальним, хоча й має місце тенденція до зниження добової кількості сечі.
Завантажити реферат