Визначення показань і строків до релапаротомії при операціях на органах черевної порожнини

Рисунок 1.1.

Динаміка частоти релапаротомій

Під релапаротомією розуміють повторне хірургічне втручання на органах черевної порожнини. До ранніх релапаротомій багато авторів відносять лише ті, які були виконані не пізніше 3-5 доби після операції [24]. Релапаротомії, проведені в період від 5 до 10 доби після операції, не зовсім вдало відносять до відстрочених. Релапаротомії, проведені пізніше 10 доби після операції, вважають пізніми. Розрізняють релапаротомії “повного” та “неповного” обєму. При цьому під релапаротомією “повного обєму” розуміють такі повторні втручання, які проводяться з широкого серединного розрізу та направлені на усунення причин та наслідків післяопераційних ускладнень. Деякі автори виділяють радикальні та паліативні релапаротомії [40]. За метою виконання І.А. Котов та співавтори (1990) поділяють релапаротомії на лікувальні та діагностичні, відносячи до останніх і так звані хибні, тобто виконані помилково.

Найбільш правильною на наш погляд, класифікацією релапаротомій є схема розроблена І.Г. Лещенком та Ф.І. Пановим (1991). Вона проста, зручна в застосуванні, що дозволяє застосовувати її в роботі практичних лікарів.

А. За строками розвитку післяопераційних ускладнень:

1. Рання (перші три тижні перебування в стаціонарі).

2. Пізня (через три тижні перебування в стаціонарі).

Б. По терміновості виконання:

1. Екстренна.

2. Відстрочена.

3. Планова.

В. За об’ємом:

1. Радикальна.

2. Паліативна.

Г. По черзі виконання: І, ІІ, ІІІ і так далі.

Ранні релапаротомії складають від 0.29 до 3.6% від загального числа лапаротомій. Летальність після релапаротомій залишається високою та складає від 26 до 82% [21, 35].

Ускладнення, що змушують хірургів проводити релапаротомію є загальновідомі. Це- післяопераційний перитоніт, непрохідність кишківника, кровотеча в очеревинній простір або у просвіт шлунково- кишкового тракту (Рисунок 1.2.)

Рисунок 1.2.

Структура післяопераційних ускладнень.

При розгляді причин виникнення вказаних ускладнень виділяють, з одного боку, причини, які залежать від оперуючого хірурга (технічні помилки при виконанні операцій, неправильна оцінка компенсаторних можливостей хворого), а з іншого боку, причини, що залежать від стану хворого, характеру оперативного втручання, супутніх захворювань .

Найбільш повну класифікацію причин релапаротомій при помилках або безуспішності першої операції, на наш погляд, запропонував Л.С. Журавський (1974):

І. Незавершеність першої лапаротомії:

- Тяжкий стан хворого;

- Несподіване ускладнення підчас першої операції;

- Неспроможність довести операцію до кінця через технічні труднощі.

ІІ. Тактичні та технічні помилки:

- Невдалий план операції;

- Невірна оцінка патологічного процесу;

- Технічні помилки.

ІІІ. Ускладнення в період видужування:

- Непрохідність трубчатих органів через дію зовнішнього тиску;

- Непрохідність трубчатих органів через внутрішню обтурацію;

- Внутрішньо-черевні гнійники.

IV. Несподівані знахідки підчас операції:

- Не виявлені до операції особливості патологічного процесу;

- Супутні захворювання.

А.А. Шалімов та співавтори (1984) виділяють основні напямки профілактики лікарських помилок в хірургії черевної порожнини: підвищення професійної майстерності хірургів з питань діагностики та лікування захворювань живота, усунення метаболічних порушень та корекція гемодинаміки при підготовці до релапаротомії, застосування інтубаційного наркозу, застосування при виконанні релапаротомії серединного доступу, сумісне лікування в палаті інтенсивної терапії анестезіологом-реаніматологом та хірургом.

Одним із самих складних питань в проблемі післяопераційних ускладнень, що потребують релапаротомії, є їх рання діагностика. Основні труднощі в діагностиці виникають внаслідок того, що клінічна картина цих ускладнень в багатьох випадках є атипова, багата протиречними симптомами. Стертість клінічної картини обумовлена декількома факторами:

1-нашаруванням симптомів виникаючого ускладнення на залишкові прояви операційної травми().

2-широким і часом не обгрунтованим застосуванням антибіотиків в післяопераційному періоді.

3- проведенням інтенсивної терапії.

Ці фактори сприяють тому, що ускладнення, що виникають, діагностуються в пізні строки, а релапаротомія є запізнілою [8].

Значну роль відіграє також психологічний фактор: хірургу завжди буває важко змиритися з тією думкою, що у хворого, якого він оперував, виникло ускладнення, що потребує релапаротомії. Йому здається, що “все було зроблено якслід” (Керн 1970). Тому оператор підсвідомо прагне знайти різноманітні “сприятливі” пояснення змінам, які настали в організмі хворого. В результаті наступає період “динамічного спостереження” хворого, який, нажаль, погіршує його і без того загрозливий стан. В таких випадках лише прогресуюче погіршення стану хворого змушує прийняти рішення про релапаротомію, яка нерідко стає “операцією розпачу”.

1.2. Післяопераційний перитоніт: причини, особливості клініки, діагностика.

Провідне місце серед внутрішньо- черевних ускладнень займає перитоніт. Він складає від 27,6 до 70,5% всіх ускладнень [16, 25]. Летальність при ньому складає від 21 до 80% [16, 56]. Така висока летальність обумовлена не тільки тими незворотніми пато-морфологічними змінами, які викликає перитоніт, а й значними труднощами в його ранній діагностиці [8].

Післяопераційний перитоніт класифікують по розповсюдженню, характеру екссудату, стадії розвитку процесу. Крім того виділяють перитоніт, який виникає після планових або екстрених операцій. Існує розподіл перитоніту на перитоніт після операцій на шлунку, кішківнику, жовчних шляхах та ін.

В.С. Шапкін та співавтори (1978), та інші автори [36], пропонували поділяти післяопераційний перитоніт на:

1-первинний, або той що продовжується, тобто перитоніт, який мав місце ще до першої операції та прогресує з тих чи інших причин,

2- вторинний перитоніт, який в свою чергу поділяється на:

а) інокуляційний