Закриті пошкодження грудної клітки

Гемоторакс часто поєднується з пневмотораксом, що значно погіршує клінічний перебіг пошкодження. Це сприяє інфікуванню крові і виникнен­ню гнійного плевриту.

Протягом перших 3—6 діб унаслідок всмоктування крові підвищується тем­пература тіла. Тривале підвищення тем­ператури тіла (до 38—39 °С) може свідчити про інфікування плевральної порожнини.

Незначний крововилив у плевраль­ну порожнину (до 500 мл) не вимагає особливого лікування. Протягом 7— 10 діб кров усмоктується.

У разі середнього і масивного гемо­тораксу показана пункція плевральної порожнини з відсмоктуванням крові і введенням антибіотиків. Пункцію ре­комендують робити не раніше З—4-ї доби (стільки часу потрібно для тром-бування судин і міцного утримання тромбу в їх просвіті). Рання пункція може призвести до відновлення крово­течі. Під час виконання цієї маніпуляції треба стежити за тим, аби в плев­ральну порожнину не потрапило по­вітря. Для цього на канюлю голки, якою пунктують грудну стінку, накла­дають гумову трубку, яку після зняття шприца з голки перетискають.

Місцеве лікування гемотораксу по­єднується із загальним, передусім з боротьбою з анемією (переливання крові, еритроцитарної маси).

Підшкірна емфізема (emphisema subcutaneum). При пошкодженні ле­гені, вісцеральної і парієтальної плев­ри, міжреберних м'язів (що буває у разі поєднання закритої травми грудної клітки з переломом ребер) повітря з плевральної порожнини може засмок­туватися у підшкірну основу. Частіше це буває при клапанному пневмото­раксі, коли повітря, яке під тиском надходить у плевральну порожнину, намагається знайти собі вихід. Клінічна картина має місцеві й загальні прояви. У підшкірній основі нагромаджується повітря, що визначається шляхом фізи-кального дослідження. Під час паль­пації відчуваються своєрідний хрускіт, крепітація (наявність пухирців по­вітря). Під час перкусії визначається тимпанічний звук, аускультативно— ослаблене дихання.

Підшкірне повітря нагромаджуєть­ся частіше в ділянці ураженої полови­ни грудної клітки. Лише у тяжких ви­падках, за наявності клапанного пнев­мотораксу, воно може поширюватися на шию, обличчя, в другу половину грудної клітки. При цьому спотво­рюється зовнішній вигляд хворого, він стає схожим на надуту гумову іграшку.

Загальний стан хворих погіршуєть­ся: з'являються задишка, ціаноз шкіри, пульс прискорюється.

Незначно виражена підшкірна ем­фізема не вимагає особливого лікуван­ня. Хворому забезпечують спокій, при­значають знеболювальні, протикаш­льові та серцеві препарати. Після кількох діб повітря починає розсмоктуватися. Якщо повітря в підшкірній основі на­громаджується швидко і поширюється на сусідні ділянки, роблять кілька розрізів у шкірі, аби випустити його.

Медіастинальна емфізема (emphy­sema mediastini) буває внаслідок трав­ми грудної клітки з одночасним по­шкодженням трахеї або бронхів. У та­кому разі повітря з дихальних шляхів через сполучну тканину, яка їх оточує, проникає у переднє або заднє середо­стіння.

Діагностика медіастинальної ем­фіземи (особливо заднього медіасти-нального простору) за відсутності підшкірної емфіземи тяжка.

Повітря, яке потрапило в середостіння, може стискати дихальні шляхи і великі кровоносні судини, спричиню­вати задишку, ціаноз, частий слабко­го наповнення пульс. У ділянці шиї виникає емфізема, яка швидко прогре­сує. Вени шиї і верхніх кінцівок пере­повнені. Хворі збуджені. У діагностиці емфіземи середостіння велику допомо­гу надають рентгенологічні досліджен­ня. На рентгенограмі помітні розши­рення тіні середостіння і нагромаджен­ня в ньому повітря. За тяжких ступенів медіастинальної емфіземи може виник­нути потреба в оперативному втру­чанні—медіастинотомії, пластичному закритті ділянки пошкодження. У разі пошкодження трахеї чи бронхів лікуван­ня полегшує інтубація трахеї. Проти­показана форсована штучна вентиляція легень, бо вона може спричинити на­ростання емфіземи.

Стиснення грудної клітки (сотр-ressio thoracis). Цей вид травми часті­ше буває у разі стиснення грудної клітки між двома твердими предметами (між буферами вагонів, під час обвалу гірсь­ких порід, землетрусів). Наслідком цьо­го є раптовий відплив крові з легень і застій в системі верхньої порожнистої вени (цьому сприяє відсутність клапанів у венах верхньої половини тіла). Все це призводить до виникнення синдрому травматичної асфіксії. На голові, шиї, верхній половині грудної клітки, сли­зових оболонках, м'якому піднебінні, кон'юнктиві, склерах, у слуховому про­ході, на барабанній перетинці з'явля­ються крововиливи (петехії, екхімози). Це є наслідком розривання дрібних вен. Рефлекторне звуження голосової щілини, яке супроводжує цей вид травми, посилює застійні явища.

Клінічна картина характерна. За на­явності великої кількості крововиливів шкіра хворого вкривається характерни­ми плямами, а коли крововиливи зли­ваються, вся верхня половина тіла стає ціанотичною. Цікаво, що ціанотичні плями не опускаються нижче за плечо^ вий пояс. Часто виникає набряк шиї і обличчя. Хворий вкривається холод­ним потом, виражена задишка, тахі­кардія, артеріальний тиск знижений.

Лікування полягає у забезпеченні хворому спокою, введенні знеболю­вальних, серцевих, загальнозміцню-вальних засобів.

Закрита травма грудної клітки може ускладнюватися "шоковою" і "вологою" легенею. Уразі "шокової" легені внут-рішньокалілярне згортання крові в ле­генях спричинює тахікардію, задишку, ціаноз шкіри, зниження артеріального тиску. Під час рентгеноскопії грудної клітки спостерігаються зниження про­зорості легеневої тканини, посилення легеневого малюнка.

У патогенезі "вологої" легені лежать гіперсекреція бронхіальних залоз і по­рушення вентиляції легень унаслідок нагромадження в бронхах слизу. Клінічна картина характеризується силь­ною задишкою, дихання поверхневе, голосне. Пульс частий. Під час аус­культації звертають увагу на велику кількість вологих хрипів у легенях.

Хворим із "шоковою" легенею при­значають антикоагулянти, з "воло­гою" — відсмоктують вміст'бронхів, проводять штучну вентиляцію легень.

Перелом ребер (fractura costae) ви­никає під час прямого удару, падіння або стиснення грудної клітки. Спосте­рігається у 67 % випадків при закритих травмах грудної клітки. Часто по­єднується з іншими видами травм (стру­сом, стисненням, забиттям грудної клітки). Переломи ребер можуть бути поодинокими і численними, одно- і двобічними. Небезпечним є подвійний перелом кількох ребер. При цьому ви­никає флотаційний "реберний клапан" з парадоксальними його рухами: коли хворий вдихає і грудна клітка розши­рюється, клапан, втративши зв'язок з грудною стінкою, втягується і, навпа­ки , коли хворий видихає і грудна клітка спадається, "реберний клапан" випи­нається (мал.52). Такі парадоксальні рухи клапана порушують дихання.

Перелом ребер зі зміщенням часто супроводжується пошкодженням парі-єтальної і вісцеральної плеври, легень, судин, що є причиною пневмогемото-раксу і підшкірної емфіземи. Може виникнути напружений пневмоторакс.