Відмороження. Замерзання

ВІДМОРОЖЕННЯ, ЗАМЕРЗАННЯ

У нормі температура тіла коливаєть­ся у межах 36—37 °С. Головними дже­релами теплоутворення є м'язи і печін­ка. Звідти тепло кров'ю транспортуєть­ся по всьому організму. Віддача тепла на 80—90 % здійснюється шкірою. Тем­пература тіла може змінюватися під дією на нього високих і низьких температур. У разі дії на організм дуже низької тем­ператури розвиваються в основному два патологічні стани — відмороження і за­мерзання.

У разі відмороження під впливом дії холоду уражуються окремі ділянки тіла (кінцівки, ніс, вуха та ін.). У разі замерзання уражується весь організм. Щоправда, поділ цей деякою мірою умовний, бо при відмороженні у більшості випадків виникають розла­ди з боку всього організму.

ВІДМОРОЖЕННЯ

Відмороження (congelatio) — це пошкодження тканин, окремих частин тіла під впливом низької температури на тлі дії низки чинників, що сприя­ють цьому.

На війні відмороження є масовим пошкодженням.

У мирний час воно буває рідко, частіше у людей в стані алкогольного сп'яніння або під час снігових буранів і хуртовин.

За статистичними даними, частота відморожень окремих ділянок тіла має таку послідовність: нижні кінцівки — 90,6 %, верхні кінцівки — 6,2 %, верхні і нижні кінцівки — 2,8 %, обличчя — 0,2 %, інші ділянки тіла — 0,2 %.

Хоча кровопостачання шкіри об­личчя набагато краще, ніж кінцівок, а терморегуляція цих ділянок доско­наліша, частота відморожень окремих ділянок обличчя досить висока. Зви­чайно вони не глибокі, хоча іноді можуть бути й значними. Так, у літе­ратурі описано випадок обмороження носа IV ступеня у солдата, який у сильний мороз виходив з оточення. Через кілька діб ніс почорнів і відпав. Описано випадок відмороження всіх кінцівок, що було причиною смерті. Відмороження статевих органів у чо­ловіків спостерігається рідко (0,02 %).

Класифікація. В. Котельников приводить таку класифікацію уражен­ня холодом: 1) гострі (відмороження, замерзання); 2) хронічні (обморожен­ня, холодовий нейроваскуліт).

За силою і видом дії травмівного агента виділяють три різновиди відмо­роження: 1) відмороження, які ви­никають під дією температури по­вітря, що близька до нульової або помірно низька; 2) відмороження, які виникають під дією температу­ри навколишнього середовища, що нижча за — 30°С; 3) контактне відмо­роження — відмороження окремих ділянок тіла за їх безпосереднього контакту з холодним агентом. Ним частіше буває металевий предмет (відмороження у льотчиків, танкіс­тів, трактористів).

У перебігу відморожень виділяють два періоди: І — дореактивний, або період гіпотермії (починається з мо­менту дії низької температури до по­чатку відігрівання); II — реактивний (починається після відігрівання).

Місцеві зміни в тканинах у разі відмороження залежать від глибини пошкодження тканин. З урахуванням цього чинника сьогодні користуються чотириступінчастою класифікацією відморожень (про неї йдеться далі).

Незалежно від площі і ступеня пат-анатомічно і клінічно розрізняють три фази перебігу відмороження: 1) запален­ня; 2) розвитку некрозу і його обмежен­ня; 3) рубцювання і епітелізації ран.

Для кращого розуміння клініки відмороження варто зупинитися на питаннях етіології і патогенезу цього виду травми.

Етіологія. Основним і вирішаль­ним чинником у етіології відморожень вважається низька температура. Час­тіше це дія на тканини і органи хо­лодного сухого повітря. Блідість шкіри у таких випадках була підставою для висновку, що температура тканин при цьому падає нижче за нульову, а тка­нинна рідина замерзає. Свого часу це була головна теорія патогенезу відмо­роження, яка основну причину пато­логічних змін вбачала в загибелі клітин від обледеніння. На підтвердження цього наводили спостереження за лю­диною, у якої пальці в стані обледе­ніння переломилися від необережних рухів, немов суха паличка.

У той же час деякі вчені катего­рично заперечують можливість обле­деніння тканин у разі відмороження.

У літературі немає точних даних про нижню межу температури, за якої гинуть живі тканини, але, без сумні­ву, що дуже низькі температури у разі контактних відморожень зумовлюють швидше пошкодження тканин.

Низька температура — важливий, але не єдиний чинник у виникненні відморожень. У цьому процесі не меншу роль відіграють інші момен­ти, що сприяють цьому. Вони зв'я­зані насамперед з метеорологічними умовами. У виникненні відморожень велику роль відіграє вологість повітря (сирість). Під час війни спостеріга­лися відмороження стопи навіть при плюсовій температурі за підвищеної вологості повітря ("траншейна сто­па"). Роль вологості у виникненні відморожень полягає в тому, що мок­ра шкіра в 4 рази більше віддає теп­ла, ніж суха.

Не менше значення, ніж вологість повітря, мають вітер і заметіль. Під час транспортування поранених на відкритих машинах, платформах відмороження виникають навіть при плюсовій температурі.

Відмороження може настати і за різкого коливання температури.

До механічних чинників, які спри­яють відмороженню, можна зарахува­ти всі ті, що порушують кровообіг у кінцівках (тісні одяг, взуття).

Важливу роль у відмороженні віді­грає зниження загальної опірності ор­ганізму. Причиною цього частіше бу­вають поранення і крововтрата. Шок, який супроводжує поранення, теж часто призводить до замерзання. Кро­вовтрата, спричинюючи спазм пери­феричних судин, погіршує кровопо­стачання кінцівок. На тлі ішемії тка­нин відмороження настає частіше.

Опірність організму знижують хво­роби, втома, виснаження, голод.

Деякі автори у виникненні відмо­рожень надають певного значення го­стрим інфекційним захворюванням (ентерит, коліт, дизентерія).

Сприяє відмороженню і куріння. Нікотин, зумовлюючи спазм судин, призводить до ішемії тканин, що в свою чергу сприяє відмороженню.

Патогенез відморожень. Попри ве­лику кількість праць, присвячених патогенезу відморожень, питання це й сьогодні повністю не висвітлене. Причиною цього може бун те, що хворі з відмороженнями звертаються до лікарів на різних етапих відігріван­ня, а тому патогенез вивчається після відновлення температури тканин.

Серед теорій патогенезу відморо­жень можна назвати такі.

1. Теорія безпосередньої дії низь­кої температури на тканини. Автори цієї теорії вважають, що судинні зміни при відмороженні настають вторинно, а в основі патогенезу лежить безпосе­редня згубна дія холоду на тканини, особливо м'язову.

2. Нервово-рефлекторна теорія. В патогенезі відморожень важливу роль відводять збудженню симпатоадреналової системи. При цьому в за­гальний кровообіг викидаються пре-сорні речовини, які, підвищуючи то­нус судин, призводять до гемодина-мічних розладів.

3. Теорія місцевого порушення кровообігу в тканинах. Основне зна­чення в патогенезі відморожень на­дається спазмові судин, ішемії. Де­які автори, навпаки, основну роль відводять паралічеві судин, а тому ган­грену при відмороженні вони назвали нейропаралітичною. Некроз, який виникає в тканинах при відморожен­ні, вважається вторинним.

Із усіх наведених вище теорій най­менш реалістичною є теорія безпосе­редньої дії низьких температур на тка­нини. Відмороження в таких випадках настає частіше за безпосереднього кон­такту холодного предмета з тканинами. Між нервово-рефлекторною і судинною теоріями є багато спільного: нервово-рефлекторні впливи реалізуються зреш­тою через судинну систему.