Хворі з остеопорозом І типу мають недостатній рівень 1,25 (ОН)2 D3, що, можливо, пов’язано з низьким фоновим рівнем паратиреоїдного гормону, який безпосередньо посилює абсорбцію кальцію з просвіту тонкої кишки (Gallagher, 1980). Паратиреоїдний гормон діє дуже швидко; натомість кальцитріол — від кількох годин до декількох днів, забезпечуючи постійний процес всмоктування кальцію.
Абсорбція кальцію в тонкій кишці — унікальний за своєю складністю процес, який залежить від багатьох факторів і часто порушується. За даними різних джерел, вітамін D3 здатний підвищити об’єм всмоктування в кишці на 30-80%. Чітке розуміння цього процесу необхідне лікареві для правильного вибору препаратів кальцію і вітаміну D для профілактики і лікування остеопорозу.
Чисельними дослідженнями встановлено, що однією з точок прикладання кальцитріолу є ентероцит і синтез у ньому кальбіндіну D. Ця глікопротеїдна сполука міститься на поверхні мембран ентероцитів і зв’язує іонізований кальцій у просвіті кишки. На сьогодні відомо (Dempster DW, 1995), що на експресію кальбіндіну D впливають вітамін D3 їжі, глюкоза і галактоза. Цікаво, що у деяких жінок з постменопаузальним остеопорозом була встановлена непереносимість молочних продуктів, пов’язана із недостатністю ферменту галактази і, як наслідок, нерозщепленням молочного цукру до глюкози і галактози, які прямо впливають на абсорбцію кальцію. Таким хворим показаний саме карбонат кальцію (A.D. Newcomer, 1978). Для повноцінного зв’язування іонізованого кальцію кальбіндіном D необхідний гідроліз кальцієвої солі в шлунку і тонкій кишці, достатність якого залежить від виду кальцієвої солі і рН.
Кальбіндін D переносить іони кальцію через цитозоль ентероцита до своєрідного насосу на протилежному боці клітинної мембрани, яка містить Са-АТФазу. Процес виходу кальцію у кров’яне русло є енергозалежним і порушується при запально-дистрофічних ураженнях тонкої кишки.
Вищенаведений механізм забезпечується нормальним функціонуванням усіх біохімічних ланок — від моменту надходження солей кальцію з їжею до повної абсорбції у кров’яне русло.
Тривалий час використовувалися схеми із роздільним застосуванням солей кальцію і вітаміну D3; при цьому співвідношення доз кальцію і вітаміну D було різним, що обумовлювало „мозаїчність“ результатів. Наприклад, у дослідженні M. Chapuy (Франція) серед 3000 пацієнтів із сенільним остеопорозом (середній вік — 84 роки), які отримували препарати кальцію у дозі 1000 мг/добу і холекальциферол у дозі 800 МО/добу ризик патологічних переломів шийки стегна знизився до 2,4 % (плацебо — до 4,2% в популяції). При цьому достовірно підвищився рівень 25(ОН)D3 у плазмі (ознака ефективності лікування). Роздільна комбінація тієї ж дози кальцію і 400 МО/добу вітаміну D3 у 2600 пацієнтів похилого віку не продемонструвала достовірно суттєве зниження частоти переломів (P. Lips et al.; 1994).
Орієнтовна потреба здорової дорослої людини у вітаміні D становить 400 МО/добу. В той же час, для європейських країн, де не практикується збагачення продуктів харчування вітаміном D, експерти ВООЗ рекомендують дотримуватися доз 400–800 МО, особливо людям похилого віку. Дози вітаміну D3, які застосовуються у хворих на остеопороз з лікувальною метою, є варіабельними. Наприклад, інколи абсорбція кальцію в кишечнику збільшувалась при використанні дози 1000 МО/добу, але більшість випадків вимагали призначення вищих доз — 10–20 тисяч МО/добу (до 40 тисяч МО/добу), при цьому критерієм ефективності такої терапії були позитивний баланс кальцію в організмі збільшення рівня 25(ОН)D3 в плазмі крові (В. Nordin; A. Horsman, 1980).
Розглянемо деякі акценти безпеки тривалого використання вітаміну D.
Описані токсичні ефекти від застосування добових доз вітаміну D у 50–100 тисяч МО — гіперкальціємія, гіперкальціурія і нефрокальциноз. Безпечнішим є застосування активних метаболітів вітаміну D — a-кальцидолу і кальцитріолу, але для них характерний більший відсоток побічних ефектів при тривалому використанні.
Попри те, поєднане застосування відносно високих доз кальцію і вітаміну D3 є безпечним стосовно ниркових конкрементів та відкладання кальцієвих солей у інших органах і тканинах (G.C. Curhan еt al., 1993). Фізіологічні добові дози 400–800 МО і середні терапевтичні дози у лікуванні остеопорозу 1000–3000 МО можуть бути визнані як безпечні при тривалому (місяці–роки) застосуванні щодо розвитку ознак кумуляції і D-гіпервітамінозу (G.R. Peterson, 1997).
Спеціалісти Американського Національного фонду з вивчення остеопорозу розробили рекомендації, які безпосередньо стосуються комбінацій кальцію і вітаміну D у лікуванні і профілактиці остеопорозу.
o Для призначення кальцію та вітаміну D не обов’язково визначати мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ).
o Профілактика препаратами кальцію економічно ефективна навіть у жінок з нормальним МЩКТ.
o Призначення вітаміну D (400–800 МО/добу) особливо економічно ефективне у осіб похилого та старечого віку, що мають схильність до його дефіциту.
o На фоні лікування препаратами кальцію ризик переломів знижується не менш ніж на 10%.
o У хворих на остеопороз лікування препаратами кальцію та вітаміну D знижує ризик переломів кісток скелету на 30%.
o Незалежно від застосування інших антиостеопоротичних препаратів, кальцій та вітамін D не повинні бути у дефіциті.
Отже, комбінація „кальцій плюс вітамін D“ може вважатися базовою для лікування будь-якого виду остеопорозу: при цьому їх можна поєднувати з іншими препаратами: бісфосфонатами, кальцитоніном, біофлавоноїдами, замісною гормональною терапією.
Для того, щоб визначити, якому засобу надати перевагу, необхідно розглянути основні групи препаратів кальцію та вітаміну D3.
1. Монокомпонентні солі кальцію.
2. Комбінації кальцію та вітаміну D3 в одному препараті.
3. Комбінації кальцію, вітаміну D3, мікроелементів та інших компонентів в одному препараті.
4. Біологічно активні домішки.
Перша група була незамінною протягом багатьох років, коли йшлося про препарати кальцію. Це — органічні й неорганічні солі: хлорид, глюконат, гліцерофосфат, малеат, цитрат, карбонат, лактат, фосфати тощо. При дисоціації цих солей у ШКТ утворюється різна кількість іонізованого або елементарного кальцію, який всмоктується. Вміст іонізованого кальцію в його солях наведено в таблиці 2.
Ці препарати є доступними для широких кіл населення, але для досягнення суттєвих ефектів на рівні кісткової тканини необхідно вживати досить високі дози (наприклад, багато пігулок глюконату кальцію) із відповідним збільшенням побічних ефектів (запор, подразнення слизової шлунку, диспепсія тощо). Поєднане застосування солей кальцію з препаратами вітаміну D2 або D3 вимагає корекції дози для оптимального співвідношення Са/вітамін D.
Деякі з вищенаведених солей, завдяки повному гідролізу в просвіті ШКТ і високому вмісту іонізованого кальцію (карбонат, цитрат), увійшли до складу комбінованих препаратів кальцію і вітаміну D.
Тривалий час у фармакологічних лабораторіях проводилася розробка комбінованих препаратів кальцію і вітаміну D3 в одній препаративній формі, яка б мала високі показники вмісту іонізованого кальцію, абсорбції в ШКТ, оптимальне співвідношення двох компонентів і була безпечною при тривалому використанні. Отриманий препарат Кальцій-D3 Нікомед, поєднав у собі ці характеристики. До його складу увійшло 1250 мг екологічно чистого карбонату кальцію (що відповідає 500 мг іонізованого кальцію) і 200 МО холекальциферолу — вітаміну D3. Препарат був створений на жировій основі — ефірному апельсиновому маслі, що забезпечило додаткові умови для абсорбції жиророзчинного вітаміну D3 в ШКТ.
Завантажити реферат