Шок

ОЦК найточніше можна визначити за допомогою або кольорового методу (через 10 хв після внутрішньовенного введення Т-1824 — визначають його

180

концентрацію калориметричним мето­дом), або введення радіоактивного аль­буміну, міченого131!, після попередньої блокади щитовидної залози препарата­ми йоду.

Треба зазначити, що ОЦК є дуже варіабельним показником. Нормаль­ним вважається ОЦК 2,4 л/м у чоловіків та 2,8 л/м у жінок. Показник ОЦК по­рівнюють з розрахунковими величина­ми ОЦК у нормі, які визначають за іде­альною масою тіла за формулою Лорен-ца та розрахунковими таблицями.

На практиці для визначення ОЦК часто користуються або спрощеними формулами, зокрема на підставі показ­ників гематокриту чи гематокриту та гемоглобіну (ефективного рівня 0^ до­сягають у разі транспорту НЬ не менше ніж 400 г/хв), або за допомогою вив­чення системного транспорту кисню чи концентрації гемоглобіну в крові (в се­редньому — 100 г/л).

Контроль за функцією легенів у стані шоку здійснюють шляхом дослідження газів у крові (парціального тиску кис­ню в артеріальній крові), використан­ня рентгенологічних методів (накопи­чення рідини в легенях на рентгеногра­мах дає плямисте зображення) тощо. За нормальної функції нирок виділяєть­ся сечі не менше ніж ЗО мл на 1 год. Олігурія та високий рівень натрію в сечі свідчать про порушення капілярного кровотоку та ураження канальців нирок.

Специфічних тестів для вивчення функції печінки немає. Визначають нміст печінкових ферментів (ГПТ, ЛДГ, ГЩТ) та рівень лактату, які підвищуються внаслідок гіпоксії, а та­кож досліджують фактори згортання крові. Контроль за системою згортан­ня крові на першому етапі може бути обмежений малим обсягом тестів. Зок­рема, визначають кількість тромбо­цитів, протромбіновий індекс за мето­дом Квіка та парціальний тромбоплас-тиноний час. Мікроциркуляцію оціню­ють за станом шкіри, зокрема за її ко­льором та температурою (температуру цимірюють на великому пальці ноги).

Метаболічні порушення в кінцевій стадії залежать від споживання клітинами кисню та енергії. Важливим на­слідком клітинної гіпоксії є накопичен­ня іонів Н та лактату. Про функціо­нальні порушення метаболізму свідчать критичне зменшення споживання кис­ню і розвиток ацидозу з гіперлактате-мією, зумовленою гіпоксією.

Кислотно-основний стан визнача­ють за допомогою дослідження арте­ріальної крові. У нормі рівень стандар­тного натрію гідрокарбонату складає 22—25 ммоль/л, а дефіцит його стано­вить від —3 до +3. Дефіцит понад 5 ммоль/л свідчить про метаболічний аци­доз. Біохімічні дослідження спрямовані на визначення вмісту електролітів, глю­кози, загального білка тощо.

ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ШОКУ

Доля потерпілого великою мірою за­лежить від своєчасності та якості подан­ня йому медичної допомоги, почина­ючи з догоспітальної. Найпершими за­ходами повинні бути припинення дії травмівного чинника, контроль за про- , хідністю дихальних шляхів, зупинка зов­нішньої кровотечі тимчасовими мето­дами, транспортна іммобілізація ділян­ки перелому (переломів) кісток та за­безпечення захисту від впливу неспри­ятливих умов. Холодної пори року по­терпілого слід перенести в тепле при­міщення. Влітку його також треба зігрівати, даючи теплі напої (чай, каву), якщо нема підозри на ушкоджен­ня травного каналу. Слід негайно внут­рішньовенне ввести знеболювальні засоби, бажано не опіати (їх у разі пошкодження органів черевної порож­нини взагалі давати забороняють). При шоку II—IV ступеня в машині "швидкої допомоги" розпочинають інфузійну терапію, вводять протишокові препара­ти (реополіглюкін, поліглюкін, реоглю-ман тощо) або розчини Рінгсра—Локка чи глюкози, лактату натрію, а також засоби симптоматичної дії (серцеві, гідрокортизон, аскорбінова кислота). Потерпілого перевозять у найближче хірургічне відділення. Якщо він непри­томний, треба покласти його набік, аби запобігти асфіксії у разі блювання.

У хірургічному відділенні після ви­значення частоти серцевих скорочень, артеріального тиску розпочинають чи продовжують інфузійну терапію, осно­ву якої складають плазмозамісні розчи­ни і яка спрямована на збільшення ОЦК (плазми) та поліпшення тканинної пер-фузії.

Обсяг терапії первинно визначають за клінічними, зокрема гемодинаміч-ними, показниками. Спочатку розчи­ни вводять переважно в ліктьову вену (не менше ніж 1 л за перші 15 хв). У цей же час катетеризують верхню по­рожнисту вену (шляхом пункції пере­важно підключичної вени) для визна­чення центрального венозного тиску, а також сечовий міхур (з метою вимі­рювання погодинного діурезу). Для виявлення інших порушень, зокрема пошкодження внутрішніх органів, особливо черевних, та внутрішньої кро­вотечі, застосовують фізикальні та лабораторно-інструментальні методи (дослідження "другого кола"). Залеж­но від результатів цих досліджень про­водять корекцію порушених функцій.

Досвід засвідчує, що загальний об­сяг засобів для інфузійно-трансфузій-ної терапії визначається ступенем шоку і в середньому складає: при І ступені — від 0,5 до 1 л; при II — від 1,5 до 2 л;

при III — від 2,5 до 3,5 л; при Г/ — від 4 до 5 л. Якщо крововтрата перевищує 20 % ОЦК (або у разі зниження гема­токриту до ЗО % та рівня гемоглобіну до 120 г/л), потерпілому вливають кров — одну третину від загального об'єму інфузованих засобів. Звичайно при І стадії шоку кров не вливають. У разі внутрішньої кровотечі, насамперед внутрішньочеревної, з метою боротьби з шоком (травматично-геморагічним) вдаються до негайного оперативного втручання (аби зупинити кровотечу) з одночасним переливанням крові. Якщо кровотеча в черевну порожнину зумов­лена травмою печшки, селезінки чи мезентеріальних с^рин брижі кишечни­ка без порушення його цілості, кров з черевної порожнини забирають, фільтрують і реінфузують (якщо рівень вільного гемоглобіну в плазмі не пере­вищує 0,5 % та з моменту травми ми­нуло не більше ніж 8 год).

Оперативне втручання проводять та­кож у разі пошкодження черевних органів (шлунка, кишок тощо) для за­побігання гнійному перитоніту.

У комплекс інфузійної терапії, окрім сольових, протишокових розчинів та крові, включають також білкові пре­парати (плазма, протеїн, альбумін тощо) і гіпертонічні розчини глюкози (10—20 % і більше) з додаванням 12— 20 ОД інсуліну. Розчини глюкози не тільки є джерелом енергії, але й кори­гують електролітні порушення — спри­яють відновленню функції натрій-калі­євого насоса.

Об'єм інфузованих речовин контро­люють за показниками пульсу, артері­ального тиску, ступенем наповнення поверхневих вен, кольором шкіри, рівнем центрального венозного тиску та величиною діурезу. Останній повинен становити не менше ніж 50 мл за 1 год. Менший діурез за підвищеної віднос­ної щільності сечі свідчить про не­обхідність подальшого введення роз­чинів. Низький діурез з малою віднос­ною щільністю сечі та високим рівнем натрію буває у разі гострої ниркової недостатності.

Центральний венозний тиск треба довести до 6—10—12 см вод. ст. Після нормалізації його інфузійну терапію сповільнюють. Обсяг крові для введен­ня визначають за показниками гематок­риту з урахуванням стану серцевої діяль­ності, віку хворого та стану його коро­нарних судин. Гематокрит менше ніж ЗО у людей з коронарною недостатні­стю вимагає переливання крові доти, доки цей показник не збільшиться до 30—35. У здорових молодих людей при гематокриті 26—30 вливання крові можна взагалі не проводити, а при ге­матокриті, що нижчий за 25, треба домогтися підвищення цього показни­ка до 25. При травматичному шокові без значної крововтрати та гематокриті понад ЗО звичайно обмежуються вве­денням протишокових (поліглюкін, реополіглюкін, гемодез), сольових, білкових розчинів та розчинів глюкози (краще гіпертонічних). Останніми роками для боротьби з шоком викорис­товують штучну "кров", приготовану на основі фторвуглеців, які здатні пере­носити кисень, а також модифікованих розчинів та натурального гемоглобіну. Це дуже перспективні протишокові препарати. Вони мають перед кров'ю ту перевагу, що їх можна вливати людям з будь-якою групою крові.