Інфільтраційна анестезія за методом О. В. Вишневського. Анестезію починають з інфільтрації місця розтину шкіри шляхом утворення «лимонної шнервує ділянки оперативного втручання. Прикладами її є анестезія пальців за методом Оберста-Лукаше-вича, анестезія сідничного нерва у разі ампутації та ін.
Анестезія нервових сплетень. У разі застосування цього методу знеболювання розчин анестетика вводять у ділянку сплетення, що іннервує кінцівку, наприклад, у ділянку плечового сплетення при операціях на верхній кінцівці.
Паравертебральна анестезія. Введення анестетика в місце виходу нервових корінців з міжхребцевих отворів забезпечує анестезію певної зони, що іннервується цими утвореннями. Місце введення анестетика визначається зоною, яку треба знеболити. Найчастіше паравертебральну анестезію використовують при переломах ребер. У цьому разі блокаду проводять на рівні пошкодженого ребра. Як правило, блокуються 2 відповідних сегменти. Інфільтрацію місцевим ане-стетичним засобом проводять окремо для кожного сегменту 0,5—1 % розчином новокаїну або тримекаїну.
Загальні правила виконання провідникової анестезії такі:
1. У міру можливості слід ін'єктувати розчин анестетика периневраль-но, якомога ближче до нерва. Про це свідчить одержання парестезії після введення голки.
2. Треба уникати ендоневральних ін'єкцій, а якщо без цього не можна обійтися, то вводити слід невеликі об'єми розчину анестетика (3—5 мл) і дуже повільно. Решту розчину ін'єктують периневрально.
3. Доцільно уникати також внут-рішньосудинних ін'єкцій, для чого неодноразово по ходу блокади слід проводити аспіраційну пробу.
4. Концентрацію адреналіну в розчині анестетика 1:200 000 слід вважати оптимальною. Адреналін до розчину анестетичного засобу додають безпосередньо перед виконанням блокади.
5. Слід суворо додержувати концентрації, максимально дозволеної дози анестезуючих препаратів.
6. Місце введення великої голки в шкіру бажано анестезувати внутріш-ньошкірним уведенням розчину анестетика (створюють «лимонну шкірку»).
Провідникове знеболювання пальців проводять двома уколами на межі бічної і тильної поверхонь звичайно основної фаланги. Спочатку анестезують дорсальні (приблизно 1 мл розчину), а у міру просування голки во-лярні (приблизно 1,5—2 мл розчину місцевого анестетика) нервові гілки. При цьому слід враховувати:
а) що імбібіція тканин розчином анестетика тим болючіша, чим ближче її ділянка розташована до осередку запалення;
б) що ацидоз запалених тканин знижує ефективність анестезуючих препаратів;
в) що тривалий вазоконстриктор-ний або гідравлічний турнікет загрожує життєдіяльності тканин пальця.
Епідуральна анестезія. У разі епі-дуральної анестезії місцевий анестетик уводять у перидуральний простір, який має вигляд вузької щілини, що розташована в спинномозковому каналі між зовнішніми і внутрішніми листками твердої мозкової оболонки. Епідуральний простір виповнений жировою тканиною, венозними сплетеннями і лімфатичними судинами. Він не сполучається ні з спинним, ні з головним мозком, і анестетик не впливає безпосередньо на мозок. Це є значною перевагою перидуральної анестезії перед спинномозковою.
Розчин анестетичного засобу, який уводять у перидуральний простір, зрошує корінці спинномозкових нервів. Крім цього, він проникає через між-хребцеві отвори до пограничних стовбів і їх блокує. Це зумовлює втрату симпатичної, чутливої і рухливої іннервації. Як правило, знеболювання охоплює значну зону, бо розчин анестетика піднімається вгору і спускається вниз до перидурального простору на 8—10 сегментів.
Епідуральну анестезію звичайно виконують у положенні хворого сидячи або лежачи на боку з притиснутими до живота ногами. Місце пункції залежить від бажаного рівня анестезії. Пункцію проводять у центрі зони анестезії.
Перед попаданням в епідуральний простір голка проходить через шкіру, підшкірну основу, надостисті, міжос-тисті та жовті зв'язки (мал. 20). Для анестезії використовують дві голки:
одну — для підшкірних ін'єкцій, другу — для проведення блокади. Спочатку анестезують шкіру і підшкірну основу, знаходять місце між остистими відростками. Друга голка завдовжки до 10 см, з внутрішнім діаметром близько 1 мм, з гострим, але коротким і зігнутим кінцем. Прокол роблять чітко по задній серединній лінії і вводять голку на глибину 2— 2,5 см в поперековому відділі перпендикулярно до хребта. Потім до голки приєднують шприц з ізотонічним розчином натрію хлориду. Подальше просування голки вглиб відбувається під контролем ступеня стиснення повітряної бульбашки, яку спеціально залишають у шприці. Потім, коли кінець голки міститься між волокнами зв'язок, розчин під час натискування на поршень шприца просувається дуже повільно, а бульбашка повітря в ньому стискається.
Як тільки голка проникає в пери-дуральний простір, опір зменшується і поршень легко просувається вперед. Під час віднімання шприца від голки з її отвору не повинна витікати рідина. Якщо вона витікає, це свідчить про те, що кінець голки в спинномозковому каналі. Якщо голка в периду-ральному просторі, в нього вводять 2—3 мл розчину анестетичного засобу, щоб відсунути тверду мозкову оболонку спинного мозку і запобігти її перфорації голкою або катетером. Потім у голку вводять тонкий поліетиленовий катетер, через який фракційне вводять анестетик під час операції і після неї. Спочатку вводять тест-дозу анестетика, що не перевищує 1/3 наміченої, і через 5—8 хв уводять всю дозу. Як правило, для цього використовують 2 % розчин тримекаїну або ксикаїну, рідше — новокаїну. Максимальна одноразова доза тримекаїну не повинна перевищувати 10—12 мг/кг.
Анестезія настає через 15—ЗО хв і триває 1,5—2 год. Для повноцінної блокади одного спинномозкового сегменту у дорослого пацієнта потрібно 1—2,5 мл розчину місцевого анестетика.
Ускладнення у разі епідуральної анестезії бувають порівняно рідко. Головне із них — колапс, що пов'язаний з вимиканням великої кількості вазомоторів.
У разі високої перидуральної анестезії може погіршитися вентиляція легень і потрібна буде штучна їх вентиляція. До менш небезпечних ускладнень належать головний біль, біль у ділянці пункції, травматичний радикуліт.
Небезпечним ускладненням цього виду знеболювання є інфікування пери-дурального простору.
Епідуральна анестезія показана у разі великих оперативних втручань на нижніх відділах черевної порожнини, урологічних, проктологічних операцій і операцій на нижніх кінцівках (табл. 2). Вона є методом вибору у осіб похилого і старечого віку, у хворих із серцево-легеневою патологією, порушенням обміну речовин, функцій печінки, нирок, у акушерській практиці.
Епідуральну анестезію широко використовують для усунення післяопераційного болю, з метою швидкого відновлення перистальтики кишок після операції на органах черевної порожнини, в комплексному лікуванні низки захворювань (гострого панкреатиту, перитоніту, непрохідності кишок).