Історія хвороби - Клінічний діагноз - Хронічний калькульозний холецистит в фазі ремісії

Загальні відомості про хворого.

Прізвище, ім'я, по батькові – Сінельникова Валентина Михайлівна.

Вік - 77 років. Професія та місце роботи – пенсіонер.

Місце проживання – м. Бережани, вул. Чайківського, 33.

Дата госпіталізації - 27. 03. 2001 року.

Ким направлений – обласною консультативною поліклінікою.

Діагноз закладу, що направляє хворого – хронічний холецистит, фаза ремісії.

Клінічний діагноз –хронічний калькульозний холецистит в фазі ремісії.

Скарги хворої на день курації.

Хвора скаржиться на періодичні слабкі болі в ділянці печінки, що з’являються після прийому жирної чи смаженої їжі, їзди в автобусі; гіркий присмак в роті.

Історія розвитку теперішньої хвороби.

Перші ознаки хвороби з'явились 6 місяців тому: різкий біль в правому підребер’ї із іррадіацією в праве плече та надпліччя, пожовтіла шкіра, підвищилася температура тіла до 37,2оС. Пацієнтка з діагнозом гострого холециститу була госпіталізована до хірургічного відділення Бережанської ЦРЛ, проте, зважаючи на похилий вік, лікування було обмежене консервативними заходами. Після виписки стан був задовільним, проте періодично з’являлися скарги, присутні і зараз. За порадою дільничого терапевта звернулася до обласної консультативної поліклініки, звідки була направлена до відділення малоінвазивної хірургії для оперативного лікування.

Анамнез життя хворого.

Хвора народилася 18.04.1924 р. в місті Тернополі в сім’ї робітників. В дитинстві розвивалася нормально, в задовільних матеріально-побутових умовах. Менструальна функція – з 12 до 48 років.

Закінчила педагогічний інститут, працювала вчителем ЗОШ.

Хвора проживає в задовільних житлово–побутових умовах, харчується регулярно в домашніх умовах, не палить, алкоголь не вживає, любить каву.

У період із 4 до 9 років перенесла кір, вітрянку, що перебігали типово, без ускладнень. Контакт із туберкуьозними, інфекційними хворими заперечує. Фактори ризику СНІДу заперечує. Оперативні втручання, гемо- трансфузії хворій не проводилися. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжливий.

Об’єктивне обстеження хворого.

Загальний огляд. Загальний стан хворої середньої важкості, свідомість ясна. Хвора займає активне положеня в ліжку. Будова тіла нормостенічна, стан живлення задовільний. Ріст-172см, вага – 62 кг. Температура тіла - 36,8С°.

Обличя: вираз спокійний, очні яблука займають правильне положення, повіки без патологічних змін, очні щілини симетричні, відкриті, ізокорія, акомодація та конвергенція збережені, пряма та співдружня реакція зіниць на світло не порушені, диплопія відсутня; кон'юнктиви вологі, перламутрового відтінку, кільце Кайзер-Флейшера (навколорайдужковий жовто-зелений обідок - патогномонічний симптом гепатоцеребральної дегенерації Коновалова-Wilson) відсутнє. Ніс звичайної величини, правильної форми. Дихання через ніс вілне. При пальпації і перкусії кореня носа, ділянок проекції гайморових і лобних пазух болючість не спостерігається .

Вуха: чисті, виділення із зовнішніх слухових ходів відсутні, при натискуванні на tragus та соскоподібний відросток болючості немає. Слух на шепітну та голосну мову не порушений.

Шкірні покриви: шкіра на тілі блідо-рожевого забарвлення, помірно зволожена, еластична, поодинокі печінкові зірочки (мікротелеангіектазії) на долонях та спині; крововиливів, розчухів, пролежнів, інших первинних та вторинних елементів висипу не виявлено. Волосяний покрив розвинений за жіночим типом, волосся не ламке, сухе. Нігті блідо-рожеві, із жовтуватим відтінком, не крихкі, помітна поздовжня посмугованість. Слизові оболонки губ, ротової порожнини вологі, без висипань .

Підшкірно-жирова клітковина розвинена рівномірно, товщина жирової складки в ділянці передньої черевної стінки – 2 см Набряки підшкірної клітковини, її крепітація, ущільнення відсутні .

Периферичні лімфатичні вузли при пальпації виявлені в підщелепній ділянці справа – поодинокі, до 0,3-0,4 см в діаметрі, не болючі, рухомі, м’якої консистенції, не спаяні між собою, шкіра над ними не змінена.

Молочні залози – розвиток за жировим типом, симетричні, рухомі, ареоли, навколососкові ділянки, шкіра залоз – без візуальних та пальпаторних відхилень. Ущільнення в залозаз не виявлені.

М’язи розвинені помірно, при пальпації не болючі, без ущільнень. М’язевий тонус знижений (відповідно віку). Кістки симетричні, форма черепа нормальна, без наявності кісткових дефектів та шрамів. Патологічні викривлення хребта відсутні, пальці із формою “барабанних паличок” не спостерігається . Грудна клітка, таз, кінцівки нормальної форми. Болючість при пальпації і перкусії кісток не спостерігається. Окістя без нерівностей і потовщень. Суглоби нормальної конфігурації, болючість при пальпації і рухах відсутня. Об’єм активних і пасивних рухів у суглобах у повному обсязі.

Дихальна система. Дихання через ніс вільне, виділення з нього відсутнє, кашель не спостерігається. Голос гучний, дзвінкий, пальпація гортані неболюча. Грудна клітка нормостенічпого типу (надчеревний кут 90°), над- і під ключичні ямки виражені помірно, лопатки займають типове положення. Міжреберні проміжки звичайної ширини, хребет без паталогічних викривлень. Розширення поверхневих вен в ділянці грудної клітки не спостерігається. Обидві половини грудної клітки симетрично буруть участь в акті дихання, тип дихання змішаний, частота дихальних рухів –16/хв. Дихання ритмічне, середньої глибини. При пальпації болючість в ділянці грудної відсутня, грудна клітка еластична. Шум тертя плеври не відчувається. Голосове тремтіння симетричне. При порівняльній перкусії над легенями – ясний легеневий звук на всьому протязі, над простором Траубе збережений тимпанічний звук. При топографічній перкусії верхівки легень знаходяться на 3 см вище ключиць спереду та на рівні СVII ззаду; поля Креніга шириною 6 см . Нижня межа легень за даними топографічної перкусії: