Історія хвороби - Клінічний діагноз - Хронічний калькульозний холецистит в фазі ремісії

хронічний калькульозний холецистит у фазі ремісії.

Лікування.

У нашому випадку абсолютно показане хірургічне лікування.

Показом до операції є наявність хронічного калькульозного холециститу у фазі ремісії.

Найкращим способом проведення оперативного видалення жовчевого міхура в даному випадку є лапароскопічна холецистектомія.

Передопераційно: за 3-4 дні рекомендована рідка дієта; напередодні слід зголити та дезинфікувати шкіру передньої черевної стінки; вранці та ввечері напередодні операції показано проведення очисної клізми.

Оперативне втручання (проведене 30.03.2001): поле обробляють антисептиком тричі, після обробки поля виконують півмісяцевий розріз шкіри довжиною 1,5 см по нижньому краю пупка. В черевну порожнину вводять голку Вереша, інсуфлюють диокис вуглецю до створення внутрічеревного тиску 12 мм рт.ст. В черевну порожнину вводять основний троакар із канюлею, лапароскоп. Під контролем лапароскопа по середній лінії, на межі верхньої та середньої третини відстані між мечевидним відростком та пупком, вводять другий основний троакар з канюлею. По середньоключичній лінії на 2 см нижче реберної дуги і по передній аксилярній лінії на 5 см вище передньоверхньої ості клубової кістки введено 2 додаткових троакари. Введено інструменти. При ревізії органів черевної порожнини печінка звичайних розмірів, кольору та консистенції. Патології з боку шлунка. тонкої і товстої кишок і підшлункової залози не виявлено. При ревізії органів малого тазу відхилень не виявлено. Жовчевий міхур: розміром 15х3 см, стінка звичайного кольору, дещо потовщена, при інструментальній пальпації виявляються конкременти. Міхурову протоку тричі кліповано і пересічено, міхурову артерію кліповано і коагульовано, виконано холецистектомію від від шийки.

Ретельний гемостаз по ходу операції, пошарові шви на рану, асептична пов’язка.

Макропрепарат. Видалений жовчевий міхур: розміром 15х3 см, стінка дещо потовщена, колір її не змінений; містить поодинокі конкременти діаметром до 7-9 мм.

Післяопераційно: 1)режим - через кілька годин після операції дозволяються активні рухи в ліжку, до кінця першої доби можна вставати та самостійно ходити по палаті.

2) дієта – у перші дві доби після операції дозволено пити, в наступні дні – стіл 5а.

При наявності больового синдрому в ділянці післяопераційної рани призначаємо ненаркотичні анальгетики.

Rp.: Sol. Ketoroli 1 ml (1ml – 0,03)

D. t.d. N. 5.

S. Дом΄язово при інтенсивних болях по 0,5 мл не більше

4-х мл/добу.

Враховуючи можливі інфекційні ускладнення на фоні вікової імуносупресії для їх попередження призначимо антибіотик широкого спектру дії – цефалоспорин ІІІ покоління цефтріаксон та антибактеріальний препарат з високою активністю проти анаеробів – метронідазол протягом перших 3-х післяопераційних днів.

Rp.: Ceftriaxoni 1,0 N. 6

D. S. Дом΄язово 1 г одноразово в день протягом 3 днів.

Rp.: Tab. Metronidazoli 0,5 N. 12

D. S. По 1 табл. 2 рази в день протягом 3 днів.

Для неспецифічної стимуляції захисних сил організму та стимуляції обмінних процесів показаний мультивітамінний препарат – декамевіт:

Rp.: Tab. Decameviti obductea N. 20

D. S. По 1 табл. в день.

Заключний діагноз.

Враховуючи обгрунтоване в клінічному діагнозі, а також результати, отримані в ході оперативного втручання: видалено жовчевий міхур розміром 15х3 см, стінка дещо потовщена, колір її не змінений; містить поодинокі конкременти діаметром до 7-9 мм, формулюємо заключний діагноз:

хронічний калькульозний холецистит у фазі ремісії.

Щоденник.

Епікриз.

Хвора Сінельникова Валентина Михайлівна, 77 років, 27. 03. 2001 поступила до відділення малоінвазивної хірургії ТОДКЛ зі скаргами на періодичні слабкі болі в ділянці печінки, що з’являються після прийому жирної чи смаженої їжі, їзди в автобусі; гіркий присмак в роті.

Анамнез хвороби: перші ознаки хвороби з'явились 6 місяців тому: різкий біль в правому підребер’ї із іррадіацією в праве плече та надпліччя, пожовтіла шкіра, підвищилася температура тіла до 37,2оС; пацієнтка з діагнозом гострого холециститу була госпіталізована до хірургічного відділення Бережанської ЦРЛ, проте, зважаючи на похилий вік, лікування було обмежене консервативними заходами; після виписки стан був задовільним, проте періодично з’являлися скарги, присутні і зараз; за порадою дільничого терапевта звернулася до обласної консультативної поліклініки, звідки була направлена до відділення малоінвазивної хірургії для оперативного лікування.

При об'єктивному обстеженні: загальний стан хворої середньої важкості, свідомість ясна, займає активне положеня в ліжку, будова тіла нормостенічна, стан живлення задовільний, зріст-172см, вага – 62 кг, температура тіла - 36,8С°; шкіра чиста, блідо-рожевого забарвлення, при порівняльній перкусії над легенями – ясний легеневий звук на всьому протязі, пульс симетричний на обох променевих артеріях, частота 78 за хвилину, ритмічний, помірного напруження і наповнення, нормальної величини, артеріальний тиск систолічний 110 мм. рт. ст., діастолічний 70 мм. рт. ст., при аускультації діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень 78 за хвилину, язик вологий, помірно обкладений білим нальотом, передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання, при глибокій методичній пальпації частини кишківника локалізовані ортотопічно, задовільних властивостей, без патологічних відхилень; при пальпації нижній край правої долі печінки не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, край печінки на висоті вдиху заокруглений, м’який, неболючий, поверхня органу гладка; жовчевий міхур не пальпується, ділянка проекції чутлива, симптоми Мерфі, Мюссі-Георгієвського – позитивні, Курвуазьє, Ортнера, Кера, Яновера - сумнівні; ознаки ендокринних дисфункцій не виявлені.

Виявлені відхилення при проведенні лабораторно-інструментальних методів обстеження: гіперфосфатаземія за рахунок лужної фракції в біохімічному аналізі крові, в жовчевому міхурі наявні поодинокі конкременти, його стінка незначно потовщена на ультрасонограмі, дуоденогастральний рефлюкс жовчі за даними ЕФГДС.