Історія хвороби - Клінічний діагноз - Хронічний калькульозний холецистит в фазі ремісії

- результати об'єктивного обстеження: загальний стан хворої середньої важкості, свідомість ясна, займає активне положеня в ліжку, будова тіла нормостенічна, стан живлення задовільний, зріст-172см, вага – 62 кг, температура тіла - 36,8С°; шкіра чиста, блідо-рожевого забарвлення, при порівняльній перкусії над легенями – ясний легеневий звук на всьому протязі, пульс симетричний на обох променевих артеріях, частота 78 за хвилину, ритмічний, помірного напруження і наповнення, нормальної величини, артеріальний тиск систолічний 110 мм. рт. ст., діастолічний 70 мм. рт. ст., при аускультації діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень 78 за хвилину, язик вологий, помірно обкладений білим нальотом, передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання, при глибокій методичній пальпації частини кишківника локалізовані ортотопічно, задовільних властивостей, без патологічних відхилень; при пальпації нижній край правої долі печінки не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, край печінки на висоті вдиху заокруглений, м’який, неболючий, поверхня органу гладка; жовчевий міхур не пальпується, ділянка проекції чутлива, симптоми Мерфі, Мюссі-Георгієвського – позитивні, Курвуазьє, Ортнера, Кера, Яновера - сумнівні; ознаки ендокринних дисфункцій не виявлені;

можна сформулювати попередній діагноз:

хронічний калькульозний холецистит в фазі ремісії.

План обстеження.

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Аналіз калу на яйця глистів.

4. Біохімічний аналіз крові: білірубін, АлТ, АсТ, лужна фосфатаза, амілаза; тимолова, сулемова проби, проба Вельтмана, білок загальний та по фракціях; глюкоза; креатинін, холестерин).

5. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

6. Езофагогастродуоденоскопія.

7. Дуоденальне зондування.

8. Пероральна та внутрішньовенна холеграфія.

9. Флюорографія органів грудної порожнини.

10. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.

11. Коагулограма.

12. Аналіз сечі на діастазу.

13. Аналіз крові на групову і Rh-належність.

14. Реакція Васермана.

15. ЕКГ.

16. Консультація терапевта

17. Імунограма: 0-клітини, Т-загальні, Т-хелпери. Т-супресори, D-клітини, В-лімфоцити, IgM, IgG, IgА, лізоцим, С3-фракція комплементу.

18. Термографія органів черевної порожнини.

19. Середньомолекулярні пептиди-254 та –280 (показники ендогенної інтоксикації).

Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Загальний аналіз крові від 28.03.2001.

Відхилень з боку загального аналізу крові не виявлено.

2. Загальний аналіз сечі від 28.03.2001.

Відхилення: не виявлені.

3. Аналіз калу на яйця гельмінтів та цисти найпростіших від 28.02.2001. Яйця гельмінтів та цист найпростіших не знайдено.

1. Біохімічний аналіз крові від 28.03.2001: