Історія хвороби - Клінічний діагноз - Хронічний калькульозний холецистит в фазі ремісії

Відхилення: підвищена активність лужної фосфатази.

5. УЗД органів черевної породнини від 29.03.2001. Печінка не збільшена в розмірах, ехогенність її звичайна, структура однорідна, жовчеві ходи не розширені; жовчевий міхур овальної форми, звичайних розмірів (ехостереометрично об’єм становить 66,6 см3, містить поодинокі конкременти, стінка незначно потовщена; підшлункова залоза не збільшена, тканина без ознак набряку; розміри та структура селезінки, нирок та їх чашечково-мискового апарату – не порушені.

6. Коагулограма від 28.03.2001.

Відхилень не виявлено.

7. Езофагогастродуоденоскопія від 29.03.2001. Слизова шлунку та дванадцятипалої кишки рожевого кольору, внутрішній рельєф не порушений, незначна кількість жовчі в антральній ділянці шлунку. Висновок: дуоденогастральний рефлюкс.

Диференційний діагноз.

Больовий синдром із локалізацією болю в черевній порожнині потребує диференціювання між цілим рядом (до 110) захворювань. Проте проведення його із наступними п’ятьма є конче необхідним: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, грижа стравохідного отвору діафрагми, гострий апендицит, обструкція жовчовивідних шляхів пухлинного генезу (рак головки дванадцятипалої кишки, рак фатерового сосочка), інфаркт міокарда.

Для виразки дванадцятипалої кишки характерним є печія, голодний нічний біль, загострення хвороби у весняно-літню пору, тоді як у нашої хворої наявні типові дані для хронічного холециститу: гіркота в роті і обложеність язика (закидання жовчі в стравохід при атонії верхнього шлункового сфінктера), біль провокується споживанням жирної та смаженої їжі, фізичним навантаженням чи дією вібрації на тіло і іррадіює типово для болю при враженні жовчевого міхура. Зростання фермента-маркера слизової жовчовивідних шляхів (лужна фосфатаза) вказує на втягнутість їх в патологічний процес, що підтверджено на сонографії (конкременти в міхурі, інфільтрація та незначна набряклість стінки міхура); відсутність виразки при проведенні ЕФГДС дозволяє остаточно виключити виразкову хворобу у нашої пацієнтки.

При грижі стравохідного отвору діафрагми наявні симптоми рефлюкс-езофагіту (пекучий або тупий біль за грудиною, в епігастрії, з іррадіацією в ділянку серця, лопатку, ліве плече); проте в таких випадках біль частіше з’являється натще і провокується переходом тіла в положення лежачи, носить інтенсивний ріжучий характер і не іррадіює в ліве плече. Найціннішим методом, що дозволяє провести дифдіагностику в таких випадках є контрастне рентгенологічне дослідження стравоходу та шлунка в положенні Тренделенбурга: при грижі виявляють продовження складок слизової оболонки кардіального відділу шлунку вище діафрагми, розгорнутий кут Гіса, зменшення розмірів газового міхура шлунку та рефлюкс контрастної речовини в стравохід. При проведенні ЕФГДС у випадку грижі можна виявити ерозивно-виразкові зміни слизової оболонки, що не було знайдено у нашому випадку. Характерні симптоми хронічного холециститу (гіперферментемія ЛФ, УЗД-ознаки хронічного калькульозного холециститу) дозволяють відкинути діагноз грижі стравохідного отвору діафрагми у нашому випадку на користь хронічного калькульозного холециститу.

Гострий апендицит при підпечінковому розташуванні може симулювати напад при хронічному холециститі. Однак гострий апендицит має специфічну симптоматику дебюту (спочатку – біль в епігастрії, нудота, можлива одноразова блювота, міграція болей в праву клубову ділянку із появою позитивних симптомія апендициту, зростання температури тіла), при лабораторно-інструментальних методах – лейкоцитоз, зростання ШОЕ. У нашому випадку біль - типовий для хронічного холециститу (за локалізацією, зв’язком з сприяючими факторами, іррадіацією), перебіг хвороби достатньо тривалий при стабільному стані (що не характерно для гострого апендициту). Гіперфосфатаземія та результати УЗД-обстеження жовчевого міхура дозволяють підтвердити діагноз хронічного калькульозного холециститу у нашої хворої.

Рак головки дванадцятипалої кишки чи фатерового сосочка при неповній обструкції жовчевивідних шляхів може давати симптоматику, подібну до такої у нашої хворої. Проте при наявності механічної перешкоди до виділення жовчі обов’язково проявилися б симптоми обтураційної жовтяниці (ахолія стільця, гіпербілірубінемія за рахунок переважно прямої фракції, білірубінурія), порушення функції підшлункової залози (панкреатичний біль та пронос, симптоми порушення пасажу хімусу дванадцятипалою кишкою), чого немає у нашому випадку. При проведенні УЗД змін структури підшлункової залози виявлено не було, як і таких із боку великого дуоденального сосчка при ЕФГДС. Гіперфосфатаземія та результати УЗД-обстеження жовчевого міхура дозволяють підтвердити діагноз хронічного калькульозного холециститу у нашої хворої.

Больовий синдром при інфаркті міокарда (особливо при втягненні в зону некрозу задньонижніх відділів лівого шлуночка) буває подібним на такий при хронічному калькульозному холециститі. Проте у випадку інфаркту спостерігаються й інші симптоми: задишка, кашель із виділенням харкотиння (при розвитку гострої лівошлуночкової недостатності), приглушення тонів серця, розвиток тієї чи іншої аритмії, що виявляється аускультативно, зміни пульсу (малого наповнення та напруження, дикротія) та гіпотензія, типові симптоми на ЕКГ (патологічний зубець Q, прапорцеподібне підняття ST, аритмічний синдром, ознаки гострого гемодинамічного перевантаження лівого шлуночка). Вказані ознаки відсутні у нашої хворої, натомість наявні гіперфосфатаземія та результати УЗД-обстеження жовчевого міхура дозволяють підтвердити діагноз хронічного калькульозного холециститу у нашої хворої.

Клінічний діагноз.

Враховуючи обгрунтоване в попердньому діагнозі, відхилення в результатах лабораторно-інструментальних методів обстеження (гіперфосфатаземія за рахунок лужної фракції в біохімічному аналізі крові, в жовчевому міхурі наявні поодинокі конкременти, його стінка незначно потовщена на ультрасонограмі, дуоденогастральний рефлюкс жовчі за даними ЕФГДС), проведену диференційну діагностику, можна сформулювати клінічений діагноз: