Передраковий стан

Так, Рі — рак інфільтрує лише слизову оболонку; Р2 — пухлина досягає підслизового шару; Рз — інфільтрована вся м'язова оболонка; Р4 — рак проріс усі шари (в тому числі серозний) стінки органа або поширюється за його межі. Gi — аденокарцинома з високим ступенем диференціювання клітин; G2 — середній ступінь диференціювання клітин пухлини; Оз — анапластична карцинома.

Глибина інфільтрації стінки органа (Р) і ступінь анаплазії (G) мають дуже важливе прогностичне значення. Наслідки лікування значно гірші при анапла-стичних карциномах, ніж при високодиференційованих.

Діагностика

В онкології провідне місце займає проблема своєчасної діагностики, ос­кільки чим раніше виявлено пухлину, тим ліпші наслідки лікування. За даними ВООЗ, лише 1/3 онкологічних хворих серед уперше виявлених підлягають радикальному лікуванню, а 2/3 — хіміопроменевій або сим­птоматичній терапії. Діагностика пухлин поділяється на 2 етапи:

І етап — первинна діагностика, тобто виявлення пухлин. Це завдання лікаря лікувальної мережі (медпункт, поліклініка, дільнична, районна, мі­ська, обласна лікарні).

II етап — уточнювальна діагностика. У стацінарі, куди хворого госпі­талізують на лікування, з'ясовують ступінь поширення пухлини, прово­дять морфологічну верифікацію, диференціальну діагностику, вивчають функціональний стан організму. Отже, пухлину можна виявити: а) під час профілактичних обстежень; б) в осіб, що звернулися самостійно в полік­лініку; в) у диспансерних груп населення; г) у стаціонарі; д) під час опе­рації; е) на аутопсії.

Щодо клінічних (з точки зору діагностики і лікування) позицій розви­ток злоякісної пухлини поділяють на 3 періоди: 1-й — передбластоматоз-ний стан; 2-й — доклінічна пухлина; 3-й — пухлина з клінічними проява­ми. Кожний наступний період коротший за попередній. Тривалість 1-го пе­ріоду може спостерігатися протягом багатьох років, навіть усього життя, і пухлина може не утворитися. 2-й період — доклінічний рак — від появи перших ракових клітин до перших клінічних ознак захворювання. Він теж тривалий. Дані експериментальної та клінічної онкології свідчать про те, що карцинома від першої ракової клітини до 1 см в діаметрі може рости декілька років. Так, периферична аденокарцинома легені до 1 см в діаме­трі росте в середньому 6—8 років, плоскоклітинний рак —5—6 років, недиференційована карцинома —2—3 роки, аденокарцинома молочної зало­зи до 2 см в діаметрі — 3 роки. Темпи росту прискорюються зі збільшен­ням пухлини; 3-й період — клінічний рак — від появи перших клінічних ознак захворювання до смерті організму. Тривалість цього періоду найкорот-ша — місяці і рідко роки, в середньому 1/4 всього часу розвитку пухлини від перших її клітинних комплексів до смерті людини, якщо, звичайно, не вдалося провести радикальне лікування.

Завдання і методи діагностики різні в кожний період розвитку злоякіс­ної пухлини.

У 1-й період одним з основних шляхів ранньої діагностики і профілактики злоякісних пухлин є виявлення і лікування хворих із передраком, особливо облігатним.

Головне завдання сучасної онкології — це розробка шляхів і методів діагностики доклінічного, малого, раку. Саме у 2-й період необхідно вия­вити доклінічну пухлину. Єдино можливим для цього організаційним за­ходом є обстеження здорового населення шляхом проведення профілак­тичних оглядів. Виділяють такі види профілактичних оглядів:

а) індивідуальні — кожен хворий, який звертається в поліклініку або перебуває в стаціонарі з приводу будь-якого захворювання, повинен 1 раз на рік обстежитись; про це в амбулаторній або стаціонарній карті потрібно зробити відповідний запис;

б) комплексні — для виявлення різних захворювань, у тому числі й онкологічних; організоване населення (всіх працюючих на підприємствах) оглядає бригада лікарів основних спеціальностей (комплексно);

в) цільові — з метою виявлення окремих захворювань (робітників ані­лінової промисловості — на рак сечового міхура; азбестових підприємств, шахтарів — на захворювання легенів тощо);

г) двохетапні (двоступеневі) — за допомогою масових флюорографій, ендоскопій, цитологічних досліджень виявляють осіб із підвищеним ризи­ком (І етап); відібрані групи таких людей обстежують більш детально ін­шими методами (II етап). У цьому і полягає успіх ранньої діагностики. Але ефективність профілактичних оглядів недостатня. Активно, тобто під час оглядів, виявляється менше ніж 10 % пацієнтів із злоякісними пухли­нами від числа тих, хто захворів.

Слід розрізняти своєчасну (це поняття відносне) та ранню діагнос­тику.

Своєчасно виявлена пухлина — це мала пухлина без метастазів, тобто І—II стадії (Ti-2No Mo). Більшість таких хворих ще можна вилікувати. Ранній рак (клінічне поняття) — це локалізована пухлина в межах слизової оболонки, з якої і розпочинається її ріст. Якщо інфільтрований підслизовий шар, то це вже не ранній рак. Ранній рак (морфологічне поняття) — це інтраепітелі-альний рак (Cancer in situ, Tis), що діагностується лише під час мікроско­пічного дослідження, а не клінічно.

Для виявлення раннього раку внутрішніх органів загальноклінічного обстеження недостатньо. При безсимптомному раку це майже нічого не дає. Необхідні спеціальні рентгенорадіологічні, ендоскопічні, лабораторні дослідження. Так, для виявлення раку молочної залози використовують мамографію, пункційну біопсію із цитологічним дослідженням; раку леге­нів — флюорографію, бронхоскопію; раку шлунка — гастроскопію з біо­псією; прямої і товстої кишок — ректоколоноскопію тощо. Осіб із високим ризиком онкологічної захворюваності потрібно обстежувати двічі на рік.

Нарешті, в III період пухлина проявляється різними симптомами. Вони залежать в основному від її локалізації і стадії поширення. Симптоми пухлин різних органів різні. Але це є предметом вивчення не загальної хірургії.

Відчувши нездужання, хворий сам звертається до лікаря, частіше до дільничного. І від цього першого контакту нерідко залежить доля хворого. Тому в лікарів усіх клінічних спеціальностей має бути висока онкологічна настороженість і компетентність. Саме це є основою своєчасної діагности­ки клінічного раку.

У поняття "онкологічна настороженість" входять такі складові:

1. Старанне обстеження кожного хворого, який звернувся з будь-якого приводу до лікаря незалежно від фаху, з метою виявлення можливого он­кологічного захворювання.

2. У важких випадках діагностики будь-якого захворювання слід насам­перед подумати про можливість атипового чи ускладненого перебігу злоя­кісної пухлини. Кожному лікареві бажано пам'ятати вислів: якщо діагноз не ясний — думай про рак.

3. Знання передракових захворювань та їх лікування. . 4. Знання симптомів і перебігу злоякісних пухлин на ранніх стадіях.

5. Знання структури онкологічної мережі; хворого з підозрою на рак треба обстежити якомога в коротший термін і негайно направити до онко­логічного закладу.

Саме відсутність онкологічної настороженості, онкологічна некомпе­тентність лікарів лікувально-профілактичних закладів призводить до лі­карських помилок, які в 40—45 %, а в онкопедіатрії навіть у 80—85 % випадків є головною причиною запущеності злоякісних пухлин. Причини помилок різні, а саме: а) недостатнє знання симптоматики злоякісних пу­хлин; б) тактичні помилки — тривале спостереження хронічних "запаль­них" процесів без верифікації діагнозу; в) проведення неадекватного ліку­вання (фізіотерапія і теплові процедури тощо).